四、护理
（一）护理评估
1.病史
（1）职业史、患病及诊疗经过 询问患者从事的工种、工作中及生活中接触的过敏原，工作年限及作业形式，个人防护情况及同工种工友患病情况；询问病人发作时的症状，如喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发或缓解因素。了解既往和目前的检查结果、治疗经过和病情严重程度；询问病人对所用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反应等知识的掌握情况，尤其是病人能否掌握药物吸入技术，是否进行长期规律的治疗，是否熟悉哮喘急性发作先兆和正确处理方法，急性发作时有无按医嘱治疗等；询问评估疾病对病人日常生活和工作的影响程度。
（2）评估与哮喘有关的病因和诱因 有无接触变应原，室内是否密封窗户，是否使用地毯、化纤饰品，是否有空调等可造成室内空气流通减少的因素存在，室内有无尘螨滋生、动物皮毛和排泄物、蟑螂等。有无主动或被动吸烟、吸入污染空气，有无接触花粉、草粉、油漆、饲料和活性染料等。有无进食虾、蟹、鱼、牛奶、蛋类等食物。有无服用阿司匹林、抗生素等药物史。有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱发因素。有无哮喘家族史。
2.身体评估
（1）一般状态 评估病人的生命体征、体力活动情况和精神状态，有无嗜睡、意识模糊等意识状态改变，有无痛苦面容。观察呼吸频率和脉率的情况。
（2）皮肤和黏膜 观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发绀，唇舌是否干燥，皮肤有无多汗、弹性降低。
（3）胸部体征 胸部有无过度充气，观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征（患者上呼吸道阻塞，吸气时由于呼吸肌运动而使胸内负压极度增大，导致胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙有明显凹陷称之为“三凹征”）出现。听诊肺部有无哮鸣音、呼气音延长，有无腹部反常运动。但应注意轻度哮喘或非常严重的哮喘发作时，可不出现哮鸣音。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对工作环境中致喘物知识的了解情况及对支气管哮喘的认知程度。
（2）心理状况 评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应，有无抑郁、悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。
（3）社会支持状况 包括病人的家庭成员组成、家庭关系，家庭经济、文化、信仰、教育背景等，家属对病人的关怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）血常规检查 发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。
（2）痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
（3）肺功能检查
①通气功能检测 哮喘发作时第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、呼气峰流速值（PEFR）等均显著减少，可有肺活量减少，残气容积增加，功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增加。症状缓解后，上述指标可逐渐恢复。
②支气管舒张试验 用以测定呼吸道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张剂，有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1较用药前增加＞15%，且其绝对值增加＞200 ml，可诊断为舒张试验阳性。
③支气管激发试验 通过吸入某种激发剂，如组胺或乙酰胆碱后，进行呼吸道反应性测定称为支气管激发试验。由于此试验可诱发哮喘和全身反应，故只适用于FEV1在正常预计值的70%以上的病人。
④最大呼气流量（PEF）及其变异率测定 PEF可反映呼吸道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜PEF变异率≥20%，则符合呼吸道气流受限可逆性改变的特点，对诊断有意义。
（4）胸部X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态，缓解期多无明显异常。合并肺部感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。
（5）血气分析 哮喘发作时可有不同程度的低氧血症，在PaO2下降的同时有CO2潴留，则提示呼吸道阻塞严重，病情危重。重症哮喘可出现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。
（6）过敏原检查
①血清IgE 用放射性过敏原吸附法（RAST）可直接测定特异性IgE血清，哮喘病人的血清IgE常升高2～6倍。
②过敏原皮试 在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验，可呈阳性反应结果。
（二）常用护理诊断/问题
1.气体交换障碍：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。
2.清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。
3.知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识及防护知识。
（三）护理目标
1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。
2.能够进行有效咳嗽，排出痰液。
3.能够正确使用定量雾化吸入器。
（四）护理措施(https://www.daowen.com)
1.气体交换障碍
（1）环境与体位 有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。
（2）饮食护理 应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的物品，应避免接触。
（3）口腔与皮肤护理 哮喘发作时，病人常会大量出汗，应每天进行温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。
（4）缓解紧张情绪 哮喘新近发生和重症发作的病人，通常会出现紧张，甚至惊恐不安的情绪。应多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作症状和控制病情有重要意义。
（5）用药护理 观察药物疗效和不良反应。
①糖皮质激素 可给予二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等气雾剂或干粉剂定量吸入。哮喘急性发作或重度持续哮喘，可口服糖皮质激素；严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1 000 mg/d）或甲基泼尼松龙（80～160 mg/d）。吸入药物治疗的全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染和声音嘶哑，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用除雾器可减少上述不良反应。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后，再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。
②β2受体激动药 如沙丁胺醇每次吸入100～200μg，或特布他林250～ 500μg，必要时每20分钟重复1次。长效β2受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗等气雾剂或碟剂装置定量，每天2次吸入给药。
A.指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用，因为长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性。B.指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。C.用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。
③茶碱类药物 轻中度哮喘发作和维持治疗，可口服氨茶碱和缓释型茶碱片；重度哮喘，氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25 mg/kg.min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg，维持剂量为0.6～0.8 mg/kg.h，使茶碱血药浓度保持在6～15 mg/L；也可选用多索茶碱、二羟丙茶碱等其他茶碱。静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶有呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡。由于茶碱的“治疗窗”窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，用药时监测血药浓度，可减少不良反应的发生，其安全浓度为6～15μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年人，有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物，可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。
④其他
抗胆碱药 溴化异丙托品气雾剂吸入，每次40～80μg，每天3～4次；溴化异丙托品雾化溶液吸入，每次50～125μg，每天3～4次；长效抗胆碱能药物每天1次吸入给药，少数病人可有口苦或口干感。
酮替芬 有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。
白三烯调节剂 扎鲁司特每次20 mg，每天2次口服，孟鲁司特每次10 mg，每天1次口服。主要不良反应是轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。
（6）氧疗护理 重症哮喘病人常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为每分钟1～3 L，吸入氧浓度一般不超过40%。为避免干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在给氧过程中，监测动脉血气分析。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人出现神志改变，PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg时，应准备进行机械通气。
（7）病情观察 观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如经治疗病情无缓解，需做好机械通气的准备工作。加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨是哮喘易发作的时间，应严密观察有无病情变化。
2.清理呼吸道无效
（1）促进排痰 痰液黏稠者，可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽，协助叩背，以促进痰液排出。无效者可用负压吸痰器吸痰。
（2）补充水分 哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓，阻塞小支气管，加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水2500～3000 ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
（3）病情观察 观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。
3.知识缺乏 缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识
（1）定量雾化吸入器（MDI） MDI的使用需要病人协调呼吸动作，正确使用是保证吸入治疗成功的关键。介绍雾化吸入器具：根据病人文化层次、学习能力，提供雾化吸入器的学习资料。演示MDI的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢且深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可重复使用1次。反复练习使用：护士演示后，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。特殊MDI的使用：对不易掌握MDI吸入方法的重症病人，可在MDI上加储药罐，可以简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的药物量，减少雾滴在口咽部沉积而引起刺激，增加雾化吸入疗效。
（2）干粉吸入器 常用的有都宝装置和准纳器。
都保装置：即储存剂量型涡流式干粉吸入器，如普米克都保、奥克斯都保，信必可都保（布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂）。指导病人使用都保装置的方法：A.旋转并取下瓶，确保红色旋柄在下方。B.拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。在此过程中，可听到“咔嗒”一声。C.先呼气（勿对吸嘴呼气），将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用力深长吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复正常呼吸。
准纳器：常用的有舒利迭（福替卡松/沙美特罗吸入干粉剂）等。指导病人准纳器的使用方法：A.一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔嗒声，表明准纳器已做好吸药的准备。B.握住准纳器并使远离口，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。C.将吸嘴放入口中，深长、平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒。D.拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔嗒声表示关闭）。
（五）护理评价
1.病人呼吸频率、节律平稳，无呼吸困难和奇脉。
2.能选择合适的排痰方法，排出痰液，咳嗽、咳痰程度减轻，次数减少。
3.能描述雾化吸入器的种类、适应症和注意事项，掌握正确使用方法。
（六）其他护理诊断/问题
1.活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关。
2.焦虑：与哮喘长期存在且反复急性发作有关。
3.潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿。