四、护理
（一）护理评估
1.病史 询问患者从事的工种、接触苯的种类、工作年限，个人防护情况及同工种工友患病情况；询问患者起病情况、首发表现、特点及目前的主要症状和体征；询问病人既往史、治疗用药和化疗方案等情况。
2.身体状况 观察病人的生命体征，有无发热。评估病人的意识状态，若有头痛、呕吐伴意识改变，多为颅内出血或中枢神经系统白血病表现。评估病人的营养状况；评估有无贫血、出血、感染及皮肤黏膜浸润的体征。评估肝、脾、淋巴结有无肿大、触压痛，浅表淋巴结大小、部位、数量，有无触压痛等。评估胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有无压痛；心肺有无异常；男性睾丸有无疼痛性肿大。询问病人的日常休息、活动量及活动耐受能力、饮食和睡眠等情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 了解患者对苯所致白血病及化疗知识的认知程度。
（2）心理状况 了解患者对自己所患疾病的心理承受能力，有无悲伤、恐惧等不良情绪。
（3）社会支持状况 了解患者家庭成员及亲友对疾病的认识，对病人的态度；家庭成员结构、家庭关系、文化、信仰、教育背景；家庭应对能力以及家庭经济情况；有无医疗保障等；询问患者人际关系情况。
4.实验室及辅助检查
（1）血象 了解患者贫血程度，白细胞多在（10～50）×109/L，少部分低于4×109/L，或高于100×109/L，白细胞过高或过低，预后较差。
（2）骨髓象 多数病人的骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关一系列原始细胞、幼稚细胞为主。
（3）细胞化学检查 用于急性白血病分型诊断和鉴别诊断。
（4）免疫学检查 通过针对白血病细胞表达的特异性抗原的检测，分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，以区分急淋与急非淋以及其各自的亚型。
（5）染色体和基因检查 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后关系密切。
（6）其他 血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有关，尤其在化疗期间，甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能。病人并发DIC时可出现凝血异常，血清和尿溶菌酶活性增高是M3和M5的特殊表现之一。中枢神经系统白血病病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。
（二）【常用护理诊断/问题】
1.有受伤的危险，出血：与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
2.有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关。
3.潜在并发症：与对化疗药物的不良反应有关。
4.悲伤：与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
5.活动无耐力：与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。
（三）护理目标
1.病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血。
2.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。
3.能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对。
4.能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。
5.能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。
（四）护理措施
1.有受伤的危险：出血
（1）病情观察 注意观察病人出血的发生部位、主要表现形式、发展或消退情况。及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢救配合。
（2）一般护理 为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导，保持大小便通畅。若出血仅局限于皮肤黏膜，无须太多限制。若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间。严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用开塞露或缓泻药，以免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。
（3）皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。保持床单平整，衣着轻软、宽松，避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时，避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精（温水）擦浴降温。各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数。静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。此外，注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。
（4）鼻出血的预防与护理 防止鼻黏膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%～60%，秋冬季节可局部使用液状石蜡或抗生素眼膏。避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血，避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液状石蜡滴入，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条。若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，并可避免局部感染。
（5）口腔、牙眼出血的预防与护理 为防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，应指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。尽量避免食用煎炸、带刺或含尖硬骨头的食物、带硬壳的坚果类食品以及质硬的水果（如甘蔗）等。进食时要细嚼慢咽，避免口腔黏膜损伤。牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭而影响病人的食欲和情绪，及可能继发的细菌感染。
（6）关节腔出血或深部组织血肿的护理 休息（制动）局部压迫、冷敷及抬高患肢是最重要的非药物性治疗措施。可根据情况使用夹板、模具、拐杖或轮椅等，使病人出血的肌肉和关节处于休息位。局部予以冰敷或冷湿敷，20分钟/次，每4～6小时1次，直至局部肿胀或疼痛减轻。肌肉出血常为自限性，不主张进行血肿穿刺，以防感染。
（7）输成分血或输注血浆制品的护理 出血明显者，遵医嘱输注浓缩血小板悬液、新鲜血浆或抗血友病球蛋白浓缩剂等。输注前必须认真核对；血小板取回后，应尽快输入；新鲜血浆应于采集后6小时内输完；抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释时，应沿瓶壁缓缓注入生理盐水，勿剧烈冲击或振荡，以免泡沫形成而影响注射。输注过程要注意观察病人有无输血反应。
2.有感染的危险
（1）保护性隔离 对于粒细胞缺乏的病人，应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房或消毒隔离病房，尽量减少探视以避免交叉感染。加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。若病人出现感染征象，应协助医生做好血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验，并遵医嘱应用抗生素。
（2）病情监测 密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应查明感染源，配合医生做好实验室检查的标本采集工作，特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。
（3）预防感染 保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内家具、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2～3次，每次20～30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。加强口腔护理，督促病人养成进餐前、餐后、睡前、晨起用生理盐水等含漱；保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品，勤剪指甲；蚊虫叮咬后应正确处理，避免抓伤皮肤。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加对局部皮肤的清洗；保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的概率。中心静脉置管应严格遵循置管流程，做好维护；肌内、静脉等各种穿刺时，要严格无菌操作，积极预防血源性感染。
（4）加强营养支持 鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素。对已有感染或发热的病人，如病情允许，应鼓励多饮水，补充机体丢失的水分，并有助于增加细菌毒素排出。
（5）治疗配合与护理 遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抵抗力，正确应用抗生素，注意药物疗效及不良反应的观察。
3.潜在并发症：化疗药物的不良反应
（1）化学性静脉炎及组织坏死的防护 化学性静脉炎是由于长期大剂量输入化学性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉血管壁纤维组织增生、内皮细胞破坏、血管壁不同程度的炎性改变，可分为0～4级。药物的pH、渗透压及药液本身理化特性等因素也影响静脉炎的发生。腐蚀性药物尤其是发疱性化疗药物外渗后，可引起局部组织坏死。防护措施如下：
1）化疗时应注意 首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗直的静脉。输入刺激性药物前后，要用生理盐水冲管，以减轻药物对局部血管的刺激。输入刺激性药物前，一定要证实针头在血管内（液体低置看回血）。联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性发疱性药物。(https://www.daowen.com)
2）发疱性化疗药物外渗的紧急处理 停止：立即停止药物注入；回抽：不要拔针，尽量回抽渗入皮下的药液；评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积，外渗药液的量，皮肤的颜色、温度，疼痛的性质；解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂（常用解毒剂有：硫代硫酸钠用于氨芥、丝裂霉素、放线菌素D等；8.4%碳酸氢钠用于蒽环类；透明质酸用于植物碱类等）；封闭：利多卡因局部封闭，由疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，48小时内间断局部封闭注射2～3次；涂抹：可用50%硫酸镁、中药“六合丹”、多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥）或赛肤润液体敷料等直接涂在患处，并用棉签以旋转方式向周围涂抹，范围大于肿胀部位，每2小时涂1次；冷敷与热敷：局部24小时用冰袋间断冷敷，但植物碱类化疗药除外，例如长春新碱、长春碱、依托泊苷（足叶乙苷）等化疗药不宜冰敷，宜局部间断热敷24小时；抬高：药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
3）静脉炎的处理 发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。使用多磺酸黏多糖乳膏等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，或红外线仪理疗，以促进血液循环。
（2）骨髓抑制的防护 骨髓抑制是多种化疗药物共有的不良反应，主要表现为全血细胞减少。对于急性白血病的治疗具有双重效应，有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可增加病人重症贫血、感染和出血的风险而危及生命。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7～14天，恢复时间多为之后的5～10天，但存在个体差异。因此，化疗期间要遵医嘱定期复查血象，初期为每周2次，若出现骨髓抑制，还需根据病情随时进行或增加检查的次数，每次疗程结束后还要复查骨髓象，以了解化疗效果和有无骨髓抑制及其严重程度。此外，化疗期间病人应避免应用其他抑制骨髓的药物。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。
（3）胃肠道反应的防护 化疗相关的胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、纳差等，其出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异。病人一般在第1次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻。症状多出现在用药后的1～3小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。故化疗期间应注意：
1）良好的休息与进餐环境 为病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激。
2）选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应 建议病人选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免在治疗前后2小时内进食，当病人出现恶心、呕吐时，应暂缓或停止进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时，遵医嘱在治疗前1～2小时给予止吐药物，如5羟色胺抑制剂格拉司琼、托烷司琼等，并根据药物作用的半衰期，每6～8小时重复给药1次。维持24小时的有效血药浓度，以达减轻胃肠道反应的最好效果。
3）饮食指导 给予高热量、富含蛋白质与维生素、适量纤维素、清淡、易消化饮食，以半流质为主，少量多餐。避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物，并尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，以增加食欲。进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。
4）其他 如减慢化疗药物的滴速。若胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。
（4）口腔溃疡的护理 白血病细胞易浸润口腔黏膜，若应用甲氨蝶呤，化疗病人更易出现口腔溃疡，应加强口腔护理。主要目的是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。指导病人正确含漱漱口液及掌握局部溃疡用药的方法。
1）漱口液的选择与含漱方法 一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口；若疑为厌氧菌感染，可选用1%～3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%～4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液（制霉菌素片剂250万单位研磨至细粉加入无菌蒸馏水250 ml）、1：2 000的氯己定溶液。每次含漱时间为15～20分钟，至少每天3次，溃疡疼痛严重者，可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。
2）促进溃疡面愈合的用药 碘甘油10 ml加蒙脱石散剂（思密达）1包与地塞米松5mg，调配成糊状，此外还可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制霉菌素甘油。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2～3小时方可进食或饮水。此外，四氢叶眼钙（口服与含漱）对大剂量甲氨蝶呤化疗引起的口腔溃疡效果显著。
（5）心脏毒性的预防与护理 柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前、后应监测病人心率、心律及血压。用药时缓慢静滴，滴速＜40滴/分；注意观察病人面色和心率。一旦出现胸闷、心悸、心动过速或心动过缓等表现，应立即报告医生并配合处理。
（6）肝功能损害的预防与护理 巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应注意观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。
（7）尿酸性肾病的预防与护理
1）病情观察 化疗期间定期检查白细胞计数、血尿酸及尿液分析等。记录24小时出入量，注意观察有无少尿、血尿或腰痛发生。一旦出现上述症状，应及时通知医生，同时检查肾功能。
2）预防与用药护理 鼓助病人多饮水，化疗期间每天饮水量宜达3 000 ml以上，保证足够多的尿量以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄，减少对泌尿系统的化学刺激。必要时予以静脉补充。遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化疗给药前后遵医嘱给予利尿药，及时稀释并排泄降解的药物。一般情况下于注射化疗药后，嘱病人尽可能每半小时排尿1次，持续5小时，于就寝前排尿1次。
（8）鞘内注射化疗药物的护理 协助病人采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消毒与麻醉。推注药物速度宜慢，拔针后局部予以消毒纱布覆盖、固定，嘱病人去枕平卧4～6小时，注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎及其他神经系统的损害症状。
（9）脱发的护理
1）化疗前心理护理 向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备，坦然面对。
2）出现脱发后的心理护理 评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达内心的感受，如失落、挫折、愤怒。指导病人使用假发或戴帽子，以降低病人身体意象障碍。协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈。鼓励亲友共同支持病人。介绍有类似经验的病人共同分享经验。鼓励病人参与正常的社交活动。
（10）其他不良反应的预防与护理 长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬酰胺酶可引起过敏反应，用药前应做皮试。急性早幼粒细胞白血病应用维甲酸治疗，可引起维甲酸综合征等，治疗期间要密切观察病情，以便及时发现、有效处理。
知识拓展
维甲酸综合征
维甲酸综合征（RAS）又称分化综合征，是采用维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病过程中最严重的不良反应，好发于治疗前后白细胞总数较高或明显增高的病人。机制未明，可能与维甲酸诱导大量白血病细胞分化或细胞因子的大量释放和黏附分子表达增加有关。多于首次治疗后2～21天发病，中位发病时间为7天。主要临床表现有发热、体重增加、身体下垂部位皮肤水肿、间质性肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫、肾功能损害，偶见低血压、心包积液或心衰，严重时需辅助机械通气。主要死因是弥漫性肺间质性炎症引起的呼吸衰竭。处理措施：及时应用大剂量糖皮质激素，应用地塞米松10mg静注，每天2次，连用3天；暂时停服维甲酸，症状消失后可继续使用，一般不会再出现RAS；进行对症或辅助治疗，如吸氧、利尿、白细胞单采清除和联合化疗等。
4.悲伤
（1）评估病人的心理反应 白血病人的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤病人大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。病人的心理反应程度随年龄、文化背景等不同而有较大差异。未确诊的病人主要表现为由怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，多数病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负面情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进展，病情好转，尤其是急性白血病缓解时，病人恐惧感会逐渐消失，此时可较坦然地正视自己的疾病。当白血病复发时，病人的恐惧感会再度出现，表现为神情紧张、抑郁、易激惹，常感孤独、绝望等。护士应了解白血病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。
（2）心理支持 护士应耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤情感。向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境失衡，并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下，反过来加重病情，从而帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利。向病人介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生存的病人进行现身说法。组织病友之间进行养病经验的交流。
（3）建立良好生活方式 帮助病人建立良好生活方式，化疗间歇期坚持每天适当活动、散步、打太极拳。饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养。根据体力做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。
（4）社会支持 当病人确诊后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情绪，同时关心、帮助病人，使病人感受到家人的爱与支持。护士尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网络，增强战胜病魔的信心。
5.活动无耐力
（1）休息与活动 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息；大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。
（2）安全的护理 轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。对于重症病人应多巡视，用床栏加以保护。
（3）生活护理 限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
（五）护理评价
1.病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取预防措施，减少或避免出血。
2.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗与护理，未发生感染。
3.能列举化疗的不良反应，积极采取应对措施，主动配合治疗。
4.能正确对待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。
5.能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。
【其他护理诊断/问题】
1.体温过高：与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。
2.口腔黏膜受损：与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关。
3.营养失调，低于机体需要量：与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。
4.疼痛，骨骼关节疼痛：与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。