血液净化技术
【定义】
血液净化是指将患者的血液在体外通过净化装置，清除血液中某些致病物质，从而净化血液的技术总称。血液净化分为血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗。
【目的】
血液净化治疗的主要目的是清除血液中的有害物质。
【适应证】
1.急性药物或毒物中毒。
2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。
3.重症肝炎，特别是急性重型肝炎导致的肝性脑病、高胆红素血症。
4.脓毒症或系统性炎症综合征。
5.银屑病或其他自身免疫性疾病。
6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
【禁忌证】
对灌流器及相关材料过敏者。
【操作流程】
1.物品准备 根据不同病种选用不同型号的血液灌流器。血液循环管路准备：血路管及连接管路、输液器；其他：20 ml注射器一支、普通肝素两支（或低分子肝素）、手套一副、废液桶一个以及消毒物品等。遵医嘱配制预冲液。
2.灌流器的预冲
（1）检查灌流器、连接管路的包装完好性和有效期等。
（2）用5%葡萄糖将动脉血路管排气后，用泵前血路管大夹子夹闭，再将灌流器动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开端帽后，动脉血路管连接。
（3）将静脉血路管与灌流器连接好后，把另一端连同保护接头一起固定在废液桶边上，检查连接是否紧密。进行各处连接时注意无菌操作。
（4）按先糖后盐、先低浓度后高浓度肝素盐水的原则，将动脉管道与预冲液连通，启动血泵，约100～150 ml/min预冲灌流器和管路。
（5）当冲洗至最后100～200 ml时，将动脉、静脉管路连接成闭合循环，以100～ 150 ml/min的流量将高浓度的肝素盐水循环20分钟以上。
（6）在整个预冲过程中，均应用手轻拍及转动灌流器，排出管路及灌流器中的空气。并使灌流器动脉端在下、静脉端在上垂直固定于支架上备用，位置高低相当于患者右心房水平。
3.上机
（1）建立血管通路后，即从静脉端推注首剂肝素。
（2）把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管上，血流量调到50～100 ml/min，启动血泵，排尽预冲液。(https://www.daowen.com)
（3）待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管连接。
（4）灌流开始后，启动肝素泵，使用维持量肝素。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至150～200 ml/min，持续90～120分钟后结束。
4.下机灌流结束时，可以采用空气回血法或生理盐水回血法，将灌流器和管路中的血液驱回患者体内。推荐生理盐水回血法，一般以150～200 ml/min的血液流速灌流治疗，120分钟基本可达到吸附平衡。当灌流器内的吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加抗凝剂的用量，而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的风险。
【注意事项及护理】
1.灌流前首先对病人进行评估，如病人体重、血管条件、血容量及生命体征、凝血功能判断、病人配合程度、可能的并发症等。应进行医患沟通，签署知情同意书。
2.严格执行无菌操作，防止感染，加强血液灌流管道系统的接头管理，预充时应遵循由下而上，反复敲打灌流器以充分排空灌流器内的保存液及气泡。灌流器内的保存液进入血液可引起溶血反应，灌流器内的残留气泡会降低灌流效果。
3.对于低血糖、体质较弱、营养状况差等灌流患者，建议选用5%葡萄糖进行预冲，以预防和避免低血糖反应。预冲肝素盐水总量不宜过少，预冲流速不宜过快，高浓度的肝素盐水循环时间应在20分钟以上，以降低凝血风险。
4.严密观察病人生命体征的变化，如发生低血压现象，立即减慢血流速度，去枕平卧或头低脚高位，必要时补充生理盐水或高渗液体等增加血容量。若病人在灌流1小时左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。
5.对于昏迷病人应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，避免误吸。
6.保持体外循环通畅，导管应加以固定，对躁动不安的病人适当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出。导管各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。
7.严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗以及动脉、静脉管内有血凝块，则应调整肝素剂量。必要时更换灌流器及管路。
常见凝血因素有：
（1）预冲总量不足3 000 ml。
（2）预冲速度过快。
（3）肝素用量不足。
（4）因操作不熟练使停泵时间延长。
（5）没有肝素用量个体化。
（6）灌流时温度设置偏低。
（7）灌流时血流速度过慢引起凝血。
（8）灌流治疗时间过长超过2.5小时，增加凝血风险。
8.灌流中及灌流后注意有无穿刺部位，牙龈、鼻腔、消化道等部位有无出血，必要时使用鱼精蛋白拮抗。
9.观察反跳现象 血液灌流清除了血中的毒素，脂肪、肌肉等组织中的毒素会不断释放，使血中毒素浓度升高而再度引起中毒症状加重，因此应依据血液毒物浓度合理灌流。
10.加强心理护理 对意识尚清楚的患者要耐心做好患者的思想工作，加强与患者沟通，消除其恐惧心理，增强治疗信心，积极配合各种治疗，提高生活质量。
（孙飞霞）