病情观察和危重病人的支持性护理

一、病情观察和危重病人的支持性护理

（一）病情观察

1.一般情况

包括面容与表情，饮食与营养，姿势与体位，皮肤与黏膜，休息与睡眠，呕吐物，排泄物。

2.生命体征

3.意识状态

意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄，谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

4.瞳孔

（1）瞳孔的形状及大小。

1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大等圆，边缘整齐。

2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：

（2）瞳孔对光反应：瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

5.自理能力

观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。

6.心理状态

危重病人常见的心理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。

7.治疗后反应的观察(https://www.daowen.com)

观察药物治疗后的反应，护士遵医嘱准确给药。观察特殊治疗后的反应，如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等，使用后严密观察。

（二）危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征

根据病情定时测量并记录生命体征变化，也可用监测仪器持续监测。

2.保持呼吸道通畅

指导并协助清醒病人定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部法，以促进痰液排出。昏迷病人应将头偏向一侧，并及时用吸引器吸出呼吸道分泌物。

3.确保安全

对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤。

4.加强临床护理

（1）眼的护理。对眼睑不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布。

（2）口腔护理。保持病人口腔清洁，每日做口腔护理2～3次。

（3）皮肤护理。对长期卧床的病人，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

（4）肢体活动。长期卧床的病人，如病情允许，应指导并协助病人做肢体的被动运动或主动运动，每日2～3次，同时进行按摩。

5.补充营养和水分

对不能经口进食的病人，可用鼻饲法或给予静脉营养；体液不足的病人应注意补充水分。

6.维持排泄功能

协助病人进行大小便。

7.保持引流管通畅

危重病人身上常会安置多种引流管，如胃肠减压管、留置导尿管、伤口引流管等，应注意妥善放置，防止扭曲、受压、脱落，以确保引流通畅。