二、针灸与免疫
（一）针刺与免疫
许多研究表明针刺对免疫功能有调节作用，经络通过脑与淋巴管的相互位置关系，使经络与免疫系统的联系在形态学上有了客观基础。国内外学者研究证明，针刺对免疫功能的调节作用，是在中枢神经系统各级水平的参与下，通过整合神经-内分泌-免疫系统的介导而实现的，具有整体性和双向性等特点，研究表明针灸能改变机体的特异和非特异性免疫功能，对免疫细胞和免疫分子均有明显的影响，在防治变态反应性疾病、抗感染、抗炎和抗肿瘤等方面发挥了积极的作用。针灸对机体的调整为“损有余而补不足”，从而“归于平复”，即达到中医学的“阴平阳秘”，这与西医学的免疫调节作用有许多相似之处。
图17-7 针刺示意图
1．针刺对免疫器官的调节作用 用电针针刺肝癌H22荷瘤小鼠的“大椎穴”，结果显示电针治疗能提高脾脏指数、增强荷瘤小鼠脾淋巴细胞增殖能力，针刺调节肿瘤免疫抑制效应与其下调荷瘤小鼠脾淋巴细胞Foxp3、Stat5a、Stat5b的表达，胸腺Foxp3的表达有关。而Foxp3作为CD4＋CD25＋Treg细胞发育和功能维持的主要调节基因，能增强Treg细胞的免疫抑制功能，下调机体抗肿瘤免疫应答。Stat5的活化对转录因子Foxp3的表达与调控起到关键作用。针刺“足三里”穴能够调节机体的免疫系统功能，不同的针刺深度对健康大鼠免疫系统功能的影响也不同，与刺入“足三里”穴皮下层相比，刺入肌肉层深层可提高健康大鼠胸腺指数及淋巴细胞增殖能力，增强大鼠机体免疫能力，但对于机体外周血细胞无明显影响。用电针刺激焦虑模型大鼠的“内关”穴和“神门”穴，隔日1次，每次留针15分钟，持续15日。结果显示，模型组大鼠胸腺组织形态发生重度萎缩，胸腺小叶结构不清，胸腺皮髓界限不清，淋巴细胞排列疏松，胸腺小体体积明显增大。而电针组胸腺轻度萎缩，胸腺小叶结构存在，皮髓分界清楚，皮质区淋巴细胞稠密，髓质区增宽。表明电针不仅可缓解大鼠的焦虑情绪，还可通过干预胸腺心钠肽的合成和分泌及利钠肽受体A 的表达，改善由于慢性应激所致的胸腺受损。用电针针刺血管性痴呆小鼠模型的“百会”穴、“肾俞”穴、“膈俞”穴，与模型组相比，造模初期，电针组的脾脏指数均高于模型组，即电针可以激发和加强模型动物尚不强烈的免疫反应；至造模中期，电针组脾脏指数反而低于模型组，也就是说，当模型动物的免疫反应激增时，电针又反过来抑制其亢进，起到了调节作用；至30日时，电针组的脾脏指数虽不及假手术组高，但明显高于模型组，即当模型动物的免疫功能降低时，电针又起到了加强作用。表明电针对模型动物的脾脏指数有双向调节作用。
2．针刺对免疫细胞的调节作用 随着年龄的增长，机体的免疫功能下降，癌症、自身免疫性疾病的发病率增高。针灸调节免疫作用的机制主要在于扶正固本，“足三里”穴是足阳明经合穴，针刺该穴，可以疏通脾胃气机，脾胃健运，则气血生化有源。“关元”穴属任脉，任脉为阴脉之海，能调节人体一身阴经气血，针刺该穴，可调节人体阴血的运行。有研究针刺老年大鼠双侧“足三里”穴和“关元”穴，通过碳粒廓清法和图像分析仪技术，观察针刺对老年大鼠肝脏内的巨噬细胞在数量、形态和功能上的影响，结果显示，针刺能使老年大鼠肝内巨噬细胞在数量上增多，体积增大，吞噬功能增强，表明针刺“足三里”穴、“关元”穴能增强老年大鼠肝脏内巨噬细胞的功能。用慢性不可预见性中等强度应激造成小鼠抑郁症模型，并从造模成功开始针刺小鼠的“百会”穴和“神庭”穴，结果显示，巨噬细胞分泌IL-1β、IL-6、TNF-α的能力在造模的中后期明显提高，针刺治疗后，在改变行为学指标的同时，对巨噬细胞分泌TNF-α、IL-1β、IL-6有下调作用。也有研究表明，针刺肉瘤小鼠骨髓抑制模型的“大椎”穴、“膈俞”穴、“肾俞”穴、“足三里”穴可以提高模型组血清中GM-CSF和G-CSF的含量，诱导粒细胞前体和巨噬细胞前体细胞呈集落生长，刺激造血细胞分化，以利于髓系造血细胞的增殖、分化和成熟，从而缓解化疗后的骨髓抑制，提升外周血白细胞。
放、化疗是恶性肿瘤治疗的重要手段，但其免疫抑制作用很难避免，其中NK 细胞活性的下降难以通过药物或其他方法进行改善，而NK细胞活性直接影响患者的功能状态，导致放化疗难以继续。用免疫抑制剂环磷酰胺制备大鼠免疫低下的模型，采用随经平补平泻手法针刺大鼠的“百会”穴，结果显示，大鼠脾脏中NK细胞活性在针刺后明显增强。采用常规化疗及配合电针针刺肿瘤患者“足三里”穴、“三阴交”穴1个月后，T 细胞亚群、NK 细胞活性、白细胞计数及体液免疫测值非但未下降，反而还有不同程度的改善，表明电针疗法可以对抗化疗药物不良反应，提高化疗患者的免疫功能。
手术和麻醉可引起机体的创伤应激反应及免疫功能抑制，而机体的免疫状态是影响围术期患者预后的重要因素。研究选用“内关”穴、“合谷”穴、“足三里”穴分别在术前、术中、术后的不同时间段给予脊柱手术患者行针刺治疗，结果表明，与术中、术后针刺组相比，术前针刺组的免疫指标T细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白均得到改善，且胃泌素浓度较高，术后24小时内恶心呕吐发生率降低，且肛门排气时间明显提前。表明术前针刺可改善脊柱手术患者术后免疫功能和胃肠功能，效果优于术中及术后针刺。临床研究表明，焦虑障碍患者存在多个层面免疫功能的紊乱，特别是T细胞免疫功能的紊乱引起学者们的关注，研究用电针刺激“内关”穴及“神门”穴，观察针刺对焦虑模型大鼠血浆CD4＋、CD8＋T 淋巴细胞含量及胸腺细胞CD4＋、CD8＋表达水平的影响，探讨针刺治疗焦虑障碍的部分免疫调节机制。结果表明，模型组大鼠T细胞水平的改变，在外周血和胸腺中并不完全一致，胸腺髓质中CD4＋、CD8＋T淋巴细胞表达均显著降低，而外周血中CD4＋T淋巴细胞浓度明显下降，CD8＋T淋巴细胞浓度明显升高。经针刺治疗后，焦虑模型大鼠胸腺细胞过低的CD4＋和CD8＋表达明显提高，并趋于正常。外周血中CD4＋T淋巴细胞浓度明显提高，CD8＋T淋巴细胞浓度明显下降，CD4＋／CD8＋比值有降低趋势，提示针刺可上调焦虑大鼠过低的成熟胸腺细胞水平，对焦虑大鼠胸腺T细胞的发育成熟起到良性调节作用，可通过干预外周血中归巢和再循环的CD4＋、CD8＋T淋巴细胞水平，从而发挥其调节焦虑障碍小鼠T细胞亚群的作用。Treg细胞是CD4＋T细胞的一个亚群，具有低反应性与免疫抑制性两大功能特征，有研究采用电针和艾灸H22肝癌细胞移植性实体瘤模型小鼠的“大椎”穴后，磁珠分离CD4＋CD25＋Treg细胞，结果显示，模型组CD4＋CD25＋Treg细胞水平比正常对照组明显增高；电针治疗组CD4＋CD25＋Treg细胞水平与肿瘤对照组比较均明显降低。表明针刺治疗能下调荷瘤小鼠CD4＋CD25＋Treg细胞，这可能是针刺具有抑瘤作用的机制之一。
3．针刺对细胞因子的调节作用 针刺在改善化疗后骨髓抑制、提高机体免疫功能方面有显著的疗效，肿瘤患者属正气亏虚之体，在此基础上，又受到化疗不良反应的损害，化学药物使人体脏腑功能受损，气血阴阳亏虚，而在脏腑损伤之中尤以脾、胃、肾更为多见。中医认为脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，肾为“先天之本”，肾藏精，主骨生髓，精髓化血。根据“虚则补之”“劳则温之”的治疗原则，选取“大椎”“膈俞”“肾俞”“足三里”穴，共奏振奋阳气、健脾和胃、调补气血、补肾益精之效。故研究选用以上穴位，作为针刺治疗环磷酰胺化疗肉瘤小鼠的治疗穴位，通过对模型小鼠进行针刺治疗，提高了脾脏指数、血清中IL-7和IL-8的含量，进而可以促进多种细胞因子的产生和各种免疫细胞的成熟，增强机体细胞免疫和体液免疫功能，以缓解机体因化疗造成的免疫功能损伤。在对“足三里”穴治疗相关疾病的古代文献研究中发现，其具有治疗癫痫病症的作用，且在治疗处方上多以配伍选穴为主。现代研究也表明，针刺“足三里”穴可激活大脑边缘系统的某些脑区，大鼠海马组织中IgG1、IgG2a的含量较造模前均明显升高，IgG1、IgG2水平的变化说明癫痫发病过程中，由Th1、Th2细胞所介导的细胞免疫和体液免疫分别参与了机体的免疫应答。而针刺大鼠的“足三里”穴后，IgG1、IgG2的表达较模型空白组有所下降，并趋于正常水平，从而提示针刺可通过调控免疫应答过程中IgG1、IgG2的含量，来维持Th1／Th2间的平衡，起到保护脑组织，抑制癫痫的作用。重症肌无力是一种以部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳为主要临床表现的自身免疫性疾病，大量的研究证明：IL-12和IL-18在重症肌无力的发病过程中具有重要的作用，并与病情严重程度密切相关。重症肌无力属于中医“痿证”的范畴，患者以脾气虚弱、肾阳不足为主要病机，中医认为重症肌无力患者以虚证居多，其病因多由起居失常、劳逸失衡、饮食不节和七情内伤所致，其病位主要在脾肾二脏，其病机主要为脾胃虚弱致气血化生乏源，或肾阳不足至精血亏虚，以致筋肉失于濡养，久之导致机体颓痿无力。根据重症肌无力患者脾气虚弱、肾阳不足的主要病机，故采用“温阳补气”针法进行治疗，取手阳明经穴之“手三里”，取足阳明经穴之“足三里”，坚持了“治痿独取阳明”的治疗原则；同时，脾为“后天之本”“气血生化之源”，肾为“先天之本”，藏命门之火，取“脾俞”“肾俞”两穴，通过温补“先天之本”，健运“后天之本”，以调节脾肾二脏之虚弱不足，达到了温阳补髓、益气养血、濡润宗筋、补气助力、壮肌治痿的治疗目的。研究用“温阳补气”针法治疗实验性自身免疫性重症肌无力模型大鼠，发现可以直接降低模型大鼠血清中IL-12和IL-18的表达水平，继而抑制IFN-γ的生成表达，从而达到治疗模型大鼠重症肌无力的作用，且其治疗效果与溴吡斯的明相近。临床研究发现，针刺“背俞”穴联合香丹注射液穴位注射治疗血热型银屑病的疗效更好，且不良反应少，可能与其下调Th1细胞因子IL-2、TNF-α、IFN-γ水平，上调Th2细胞因子IL-4、IL-10水平，使Th1／Th2保持平衡有关。NF-κB在调控炎症相关基因表达中具有关键作用，因此NF-κB信号通路被认为是典型的炎症信号转导通路。在炎症相关的疾病中NF-κB自身被激活且持续表达，有研究表明针刺“百会”穴、“风池”穴可能通过NF-κB信号通路，调控炎性细胞因子（IL-1β、IL-4、IL-6和TNF-α）的表达水平，从而抑制了神经性皮炎的慢性炎症的级联放大，为临床治疗该病提供有效的针灸处方。针刺在改善化疗后骨髓抑制、提高机体免疫功能方面有显著的疗效。(https://www.daowen.com)
（二）艾灸与免疫
艾灸作为针灸疗法的重要组成部分，有2 000多年的历史，是中医传统的治疗方法之一。《灵枢·官能》说“针所不为，灸之所宜”。《医学入门·针灸》载有“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。而早在《灵枢·经脉》中就记载“灸则强食生肉”。认为灸法可以增进食欲、促进机体的生长。《本草纲目》记载：“艾，外用灸百病，壮元阳，通经脉，行气补血。”目前认为艾灸具有温经散寒、疏通经络、扶阳固脱、升阳举陷、和防病保健的作用，被认为在健康条件下可以增强免疫力，在疾病状态下可以抑制异常的免疫反应，能够用于多种感染性疾病的预防和多系统炎性疾病的治疗。艾灸起效的因素可能有以下3点：①艾灸燃烧生成物本身的药理作用；②艾灸燃烧产生的物理作用、光热效应；③经络穴位自身的调控作用。现代研究表明，艾灸能够影响不同的免疫器官、免疫细胞、免疫因子等，进而调节机体的免疫系统功能。
图17-8 艾灸示意图
1．艾灸对免疫器官的调节作用 脾脏、胸腺是人体重要的免疫器官，随着年龄的增加，这些免疫器官都发生了不同程度的萎缩，而艾灸能使这些萎缩的免疫器官得到不同程度的恢复。唐氏等发现艾灸“肾俞”等穴位对免疫功能低下小鼠的胸腺和脾脏有保护作用，对老龄小鼠脾淋巴细胞的增殖反应有一定增强作用，可改善老化的机体免疫功能。艾灸“肝俞”穴、“脾俞”穴、“肾俞”穴能提高慢性疲劳大鼠脾脏指数、脾淋巴细胞增殖转化能力、血清IL-2和TNF-α水平，从而提高了免疫功能，这也可能是艾灸治疗慢性疲劳综合征的机制之一。
2．艾灸对免疫细胞的调节作用 NK 细胞来源于骨髓淋巴干细胞，可直接杀伤肿瘤和病毒感染的靶细胞，在机体免疫监视和早期抗感染过程中具有重要作用。研究发现，艾灸移植瘤小鼠“神阙”穴可增强NK 细胞杀伤活性，提高血清IL-2、IL-12水平，进而抑制肿瘤生长。有研究对恶性肿瘤患者的“神阙”“足三里”穴以艾条温和灸，每穴艾灸15分钟，每日1次，14日为1个疗程，结果发现艾灸可升高恶性肿瘤患体内者NK细胞数目并对恶性肿瘤患者的躯体功能、总健康状况、疲乏、恶心呕吐、食欲下降、腹泻方面有改善，提高了恶性肿瘤患者生活质量。研究发现，对衰老人群进行隔药饼灸能提高衰老人群NK细胞活性，增加免疫细胞杀伤功能。艾灸作为传统疗法治疗痛经，特别是原发性痛经疗效肯定，且简便易行，无毒副作用，有着独特优势，研究者选择治疗痛经的常用腧穴“神阙”穴和“关元”穴分别对痛经大鼠进行艾灸治疗，结果发现，灸“神阙”穴组与灸“关元”穴组大鼠脾脏淋巴小结数目及面积均明显增多增大，且灸“关元”穴大鼠脾脏淋巴小结数目稍多于灸“神阙”穴组。虽然灸“关元”穴与灸“神阙”穴均可通过提高原发性痛经大鼠脾脏NK细胞活性而发挥镇痛作用，但灸“关元”穴比“神阙”穴对原发性痛经大鼠免疫的影响更明显。采用直接灸对带状疱疹患者进行干预，结果患者外周血中Th细胞和NK细胞明显增加，同时患者的皮疹和神经痛消退迅速，说明艾灸治疗带状疱疹可能是通过提高机体免疫功能特别是细胞免疫而提高机体抗病毒能力。
巨噬细胞胞内富含溶酶体及线粒体，具有很强的吞噬功能。研究表明，艾灸的温热作用可以通过多种信号传导途径激活小鼠巨噬细胞的自噬反应，这可能是艾灸能快速发挥抗感染的作用机制之一。艾灸“大椎”穴对正常小鼠巨噬细胞吞噬功能影响不大，但对免疫低下小鼠巨噬细胞吞噬功能有显著增强作用，表明艾灸具有调节免疫平衡的作用。艾灸可上调溃疡性结肠炎大鼠肺组织中巨噬细胞重要功能表型CD163分化及关键细胞因子IL-4、IL-13的表达，下调活化表型CD86分化及关键细胞因子IFN-γ、TNF-α的表达。艾灸环磷酰胺所致骨髓造血抑制模型大鼠的“膈俞”穴，可提高外周血白细胞数量，增强化疗大鼠巨噬细胞诱生粒-巨噬细胞集落刺激因子的能力。艾灸“大椎”穴可明显抑制恶性淋巴瘤在C57BL／6小鼠体内的生长，显著增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能、杀伤活性及释放TNF、NO 能力。表明艾灸抗肿瘤作用与其增强小鼠巨噬细胞免疫功能有关。
艾灸对T细胞的影响具有双向性作用，可使T细胞亚群恢复平衡。运动性免疫功能失衡表现为Th1向Th2漂移，伴随Th2型细胞因子的大量分泌，以大负荷训练阶段中长跑运动员为研究对象，交替选用两组穴位：①关元、足三里；②关元、三阴交，每日灸1组，检测运动中IFN-γ和IL-4的变化，这两个指标被广泛应用为Th1／Th2失衡的评价指标，反映机体的免疫平衡状态，结果表明，艾灸组IFN-γ／IL-4比值随时间的变化先上升后恢复，提示艾灸预处理方法对维持运动员Th1／Th2平衡具有良性调节作用。有研究对脑瘫患病儿童的“关元”穴、“肾俞”穴、“足三里”穴行温和灸，每日1次，30日为1个疗程，共治疗90日，结果发现，艾灸可明显提高患病儿童的T淋巴细胞亚群、血清免疫球蛋白（IgG、Ig A）及发育指数。肿瘤患者T淋巴细胞亚群的异常分布及具有免疫调节作用的各类细胞数量的变化使机体免疫力下降，导致病情恶化。对31例胃癌术联合化疗治疗后免疫功能低下的患者采用艾灸“足三里”穴的方法进行治疗后，结果显示，患者CD3＋T细胞、CD4＋T细胞及NK细胞的数量明显增加，并且患者在食欲、睡眠、精神方面有明显改善，表明艾灸能够提高胃癌患者的免疫功能及生活质量。有研究采用直接灸对幽门螺杆菌胃炎大鼠干预，足三里等穴位每穴连续灸5壮，每日1次，连续干预16日，结果显示艾灸后大鼠血清TNF-α、IL-6、IL-8、CD8＋含量降低，CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋升高，表明艾灸可减轻HP胃炎大鼠炎症反应，提高大鼠免疫力。B淋巴细胞不仅通过产生抗体发挥特异性体液免疫功能，同时也是重要的抗原提呈细胞，参与免疫调节。衰老是指机体各器官功能普遍的、逐渐降低的过程。中医理论认为，人体的生长、发育、衰老与脏腑功能和经络气血的盛衰关系密切。衰老多属本虚标实，气滞血瘀。基于艾灸的延缓衰老和益气活血理论，研究选取“百会”穴、“膈俞”穴、“气海”穴、“三阴交”穴、“膻中”穴为施治穴位。“百会”穴属督脉，可开窍醒神、回阳固脱，“膈俞”穴开胸通膈，“气海”穴培补元气，“三阴交”穴健脾益气，调补肝肾，“膻中”穴可理肺气、通乳络，共奏益气活血之功。结果表明，艾灸可明显提高衰老大鼠T淋巴细胞、B淋巴细胞增殖能力，降低TGF-β含量，升高IFN-γ含量，增强衰老大鼠免疫功能，达到延缓衰老的目的。
3．艾灸对细胞因子的调节作用 细胞因子是一类能在细胞间传递信息且具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。“膻中”穴主治上焦病症，是经络腧穴理论中的重要穴位之一，具有宽胸理气、行气活血的功效。艾灸ApoE－／－小鼠“膻中”穴14周后，小鼠主动脉病变明显减轻，主动脉内TNF-α、MMP-9含量明显降低，抗炎因子IL-10呈升高趋势，表明艾灸可通过抑制大鼠体内的炎性反应，缓解动脉粥样硬化病变，抑制动脉粥样硬化斑块生长。“逆灸”是“治未病”方法之一，是指在机体未病之时应用艾灸的方法刺激机体一定的腧穴，通过激发机体自身潜能，达到提高机体耐受与应变能力的传统方法。逆灸大鼠“大椎”穴具有减轻佐剂性关节炎大鼠早期、继发期足肿胀率的作用，这种作用可能与逆灸调节血清中炎性细胞因子IL-1β、TNF-α的浓度有关。类风湿关节炎的关节僵硬和疼痛等症状在晨起时剧烈，促炎因子在其特有的“晨僵”反应中起了关键的作用，中医有对类风湿关节炎节律性症状的描述，如《济生方》“病历节昼轻夜重，疼痛彻骨，如虎咬啮撕抓，乃百虎历节风也”。有研究在中医理论的指导下，根据辰时五行为土，此时胃经最旺，土可生万物，而脾胃为后天之本，辰时又属于阳，选择辰时麦粒灸“肾俞”穴、“足三里”穴治疗实验性类风湿关节炎大鼠，可以更好地提升阳气，以驱逐外邪，结果显示，在下丘脑-垂体-肾上腺轴完整的条件下，艾灸可能通过调整实验性类风湿关节炎大鼠TNF-α的昼夜节律，从而发挥控制炎症的作用。慢性胃炎是临床常见病，属中医学“胃脘痛”“痞满”“腹胀”“嘈杂”等范畴，由于艾灸疗法具有良好的温经散寒、疏通经络、防病保健等作用，因此临床常用于防治胃脘痛、痞满等病症。“足三里”穴、“关元”穴、“中脘”穴、“胃俞”穴和“脾俞”穴有调气导滞、补益脾胃、振奋人体正气之功效，是临床上治疗慢性胃炎的重要腧穴，根据古典医籍和临床经验选取这5个穴位作为治疗穴位，研究结果显示，艾灸可降低幽门螺杆菌胃黏膜炎性损伤大鼠胃黏膜的损伤指数，其作用机制之一可能与艾灸抑制胃黏膜局部组织TNF-α、IL-1β、IL-12的表达，促进抗炎因子IL-10的表达有关。灸法的治疗作用在于借助灸火的热力和艾的温通功效，刺激穴位，激发经气，再通过相应经脉，内达脏腑，达到舒筋活络、行血消瘀、祛风除湿止寒的功用。该研究中选用“肾俞”穴，以“先天生后天”，从而达到祛邪扶正之功，借其传导艾灸的温经通络效应，使体内的阳气从内而生，达到行气活血，散寒除湿功效。研究发现，艾灸“肾俞”穴能抑制类风湿关节炎大鼠继发性足肿胀，可能与艾灸抑制血清中致炎因子IL-1的释放，提高免疫调节因子IL-2含量，增强模型大鼠关节滑膜组织的STAT1和SOCS mRNA的表达有关。有研究用隔附子饼灸和温和灸作用于实验性自身免疫性甲状腺炎模型大鼠的两组穴位：①大椎、命门；②天突、关元，每日取1组穴位，2组穴位交替轮流施灸，每日1次，共灸30日，结果显示，隔附子饼灸、温和灸均能有效纠正实验性自身免疫性甲状腺炎模型大鼠甲状腺组织病理学的变化，改善模型大鼠的甲状腺功能，降低甲状腺自身抗体水平，这种治疗作用可能与降低炎性细胞因子IL-17和IL-23的表达有关。