考点 心血管疾病的创伤性诊断和治疗技术
例题1
对于无症状心肌缺血或CCS分级Ⅰ～Ⅱ级的心绞痛患者不属于PCl禁忌证的情况是（C）
A.只有小面积的缺血心肌
B.症状轻微不像心肌缺血
C.非前降支近段病变、病变血管负责中等面积存活心肌的血供且非介入检查提示缺血
D.适宜行CABG的左主干病变
E.狭窄程度＜50%的病变
无症状心肌缺血或CCSⅠ～Ⅱ级心绞痛患者行PCI 的适应证与禁忌证
（1）适应证
1）在一支或两支冠状动脉存在一处及一处以上的适宜介入治疗的病变，预计手术成功率高而并发症及死亡率低；病变血管负责中至大面积存活心肌的血供或非介入检查提示重度缺血（推荐等级Ⅱa，B类证据）。
2）PCI术后再狭窄，病变血管负责中至大面积存活心肌的血供或非介入检查结果提示高危（推荐等级Ⅱa，C类证据）。
3）左主干病变（狭窄＞50%）应行血运重建但不适宜行冠状动脉搭桥术（CABG）（推荐等级Ⅱa，B类证据）。
4）对于PCI在两支或三支血管病变且前降支近段明显狭窄，如行CABG，仅需一根动脉桥的正在接受治疗的糖尿病患者或左心室功能不全患者中的应用，目前尚无定论（推荐等级Ⅱb，B类证据）。
5）PCI可能适用于非前降支近段病变、病变血管负责中等面积存活心肌的血供且非介入检查提示缺血（推荐等级Ⅱb，C类证据）。
（2）禁忌证
1）只有小面积的缺血心肌（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
2）缺乏客观缺血证据（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
3）预测病变扩张成功率低（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
4）症状轻微不像心肌缺血（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
5）合并高并发症率、高死亡率的危险因素（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
6）适宜行CABG的左主干病变（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
7）狭窄程度＜50%的病变（推荐等级Ⅲ，C类证据）。
例题2
对于不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死患者，PCl的Ⅰ类适应证不包括（B）
A.经强化抗缺血治疗后仍反复发作心肌缺血
B.正在接受药物治疗的两支或三支血管病变合并前降支近段明显病变且为正在接受治疗的糖尿病患者或左心室功能不全的患者
C.肌钙蛋白水平升高
D.血流动力学不稳定
E.持续性室性心动过速
不稳定型心绞痛及非ST 段抬高的患者行PCI 的适应证
1）经强化抗缺血治疗后仍反复发作心肌缺血（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
2）肌钙蛋白水平升高（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
3）新出现的ST段压低（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
4）心力衰竭症状或新出现的及加重的二尖瓣反流（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
5）左心室收缩功能降低（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
6）血流动力学不稳定（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
7）持续性室性心动过速（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
8）6个月内曾接受PCI治疗（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
9）既往曾接受CABG（推荐等级Ⅰ，A类证据）。
10）单支或多支血管病变正在接受药物治疗合并局灶性静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜在此行外科手术治疗，可行PCI（推荐等级Ⅱ，C类证据）。
11）对于非高危不稳定型心绞痛及非ST 段抬高患者，其冠状动脉病变适宜行PCI且无PCI禁忌证，可行PCI（推荐等级Ⅱ，B类证据）。
12）左主干狭窄＞50%应行血运重建但不适宜CABG（推荐等级Ⅱ，B类证据）。
13）非高危患者单支或多支血管病变正在接受药物治疗其一处或多处病变扩张成功率较低（推荐等级Ⅱ，B类证据）。
14）正在接受药物治疗的2支或3支血管病变合并前降支近段明显病变且为正在接受治疗的糖尿病患者或左心室功能不全的患者（推荐等级Ⅱ，B类证据）
例题3
与药物洗脱支架晚期支架内血栓有关的因素是（ABCDE）
A.未正规使用抗血小板药物 B.阿司匹林/氯吡格雷抵抗
C.支架内皮化延迟 D.晚期支架贴壁不良
E.涂层聚合物导致的炎症反应
药物洗脱支架（DES）的概述
（1）定义：药物洗脱支架（DES）以支架为载体，靶向性地携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作用于支架置入部位，抑制血管壁的炎性反应和内膜的过度增生，降低介入治疗术后再狭窄。支架是局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了DES的3个基本成分。
（2）种类：西罗莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架和其他药物洗脱支架。
（3）DES的临床适应证：为有缺血证据的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示，急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死）使用药物洗脱支架也是安全有效的。
（4）推荐的病变／血管适应证：自身冠状动脉病变、小血管（靶血管直径＜3mm）、弥漫性病变（尤其是病变长度＞15mm）。
（5）病变／血管的相对适应证：分叉／血管开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支病变、无保护的左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。
（6）禁忌证或相对禁忌证：大量血栓病变、无法完全扩张的病变，不能够耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证的患者、不适宜介入治疗或支架治疗的患者、对316L不锈钢、支架或涂层药物过敏的患者。近期拟接受外科手术治疗的患者慎用药物洗脱支架。
（7）并发症：①急性／亚急性血栓形成：主要与介入治疗本身相关，如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全／未完全贴壁、支架远端血流缓慢等；②晚期血栓形成：大多与未正规使用抗血栓药物、阿司匹林／氯吡格雷抵抗，以及支架内皮化延迟、晚期支架贴壁不良、涂层聚合物导致的炎症反应等有关；③迟发型支架贴壁不良：与涂层聚合物引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。
例题4
高危病变（C型病变）特征包括（ABCE）
A.近段极度扭曲 B.极度成角（＞90°）
C.＞3个月的慢性闭塞病变和（或）桥侧支形成 D.长病变，长度＞1cm
E.无法保护重要的侧支
高危病变（C 型病变）特征 ①弥漫，长度＞2cm；②＞3个月的慢性闭塞病变和（或）桥侧支形成；③近段极度扭曲；④无法保护重要的侧支；⑤极度成角，角度＞90°；⑥退化的静脉桥伴脆弱病变。注意，②⑥的高危是指技术上失败及再狭窄。
例题5
防治造影剂肾病的措施不包括（E）
A.对于严重造影剂肾病患者进行血液透析或血液滤过
B.减少造影剂用量
C.对于高危患者应用等渗造影剂
D.术前术后充分水化
E.预防性应用襻利尿剂
1.概述 造影剂引起的肾功能失调确切机制尚不完全清楚，可能与血管舒缩不稳定、肾小球对蛋白质通透性增加、造影剂对肾小管的直接损伤或肾小管阻塞等因素有关。
2.预防造影剂肾病 最重要措施是限制造影剂用量，对基础肾功能受损的患者，术前及术后适当补充血容量也至关重要。临床上通常对基础血肌酐已升高的患者尽量减少造影剂用量，减少不必要的投照体位，减少不必要的试验注射，并在术前及术后适当补充血容量。对于心功能正常患者，可于术前数小时持续滴注半张的生理盐水（0.45%氯化钠注射液），造影术后，继续补液至出现充足的尿量。
3.处理措施 对造影剂引起血肌酐升高不伴少尿者，除适当补充血容量外，不必特殊处理，一般不必给予呋塞米或甘露醇。对并发急性肾功能不全、少尿、无尿者应按急性肾衰竭治疗。
例题6
确诊冠心病最有价值的检查是（D）
A.X线检查示左心室增大 B.心电图示ST段压低，T波倒置
C.运动试验阳性 D.选择性冠状动脉造影
E.超声心动图示左心室后壁运动减弱
选择性冠状动脉造影 是指选择性地向左和右冠状动脉开口插入导管，注射造影剂，从而显示冠状动脉解剖和病变的一种心血管造影方法。尽管各种各样的无创性诊断检查方法相继问世，冠状动脉造影目前仍然是在临床上判断冠状动脉病变并确定其部位和程度的最可靠的方法，为临床诊断冠心病的“金标准”。同时进行的左心室造影可为显示左心室室壁运动功能、诊断心肌梗死并发的室壁瘤及机械性并发症等提供准确资料，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据。
例题7
在体外循环CABG中，ACT的转机指征（A）
A.ACT＞480s B.ACT＞300s
C.ACT＜400s D.ACT＞400s
E.ACT＜300s
冠状动脉旁路术中出凝血功能的监测 常用激活全血凝固时间（ACT）来监测出凝血功能。患者入手术室后先测一次ACT值作为基础值，以便以后对照，外科医生游离乳内动脉近结束时静脉给予肝素，如行体外循环下CABG给肝素400U／kg（kg×3mg），一定时间后（通常为5min）测ACT＞480s才可行体外循环转机，术中使用抑肽酶若以硅藻土为激活剂则应ACT＞750s，以后根据ACT的监测情况酌情追加肝素；如行off-pumpCABG则给肝素100U／kg（kg×1mg），一定时间后测ACT在300～400s方能符合手术要求，因off-pumpCABG手术是在常温下进行，肝素代谢较快，故ACT监测应勤于进行，通常30min一次以维持ACT 在300～400s。
例题8
体外循环或off-pumpCABG术中鱼精蛋白中和肝素时，鱼精蛋白和肝素的比例为（A）
A.（0.7～0.8）∶1 B.（1.5～2.0）∶1
C.（1.0～1.5）∶1 D.（2.0～2.5）∶1
E.（2.5～3.0）∶1
体外循环结束后或off-pumpCABG血管吻合结束后给予鱼精蛋白中和肝素，一般鱼精蛋白中和肝素为（0.7～0.8）∶1，勿超过1∶1，可以通过ACT测定值与基础值对照来增减鱼精蛋白的用量。
例题9
off-pumpCABG手术中，全身肝素化时肝素的剂量为（A）
A.1.0～2.0mg/kg B.0.5～1.0mg/kg
C.5.0mg/kg D.10.0mg/kg
E.1.0～2.0g/kg
OPCAB采用前胸正中切口，纵行全部劈开胸骨，获取乳内动脉及桡动脉、大隐静脉，取完乳内动脉后全身肝素化，通常1～2mg／kg，保持ACT在250～300s。
例题10
CABG术中放置漂浮导管的指征（ABCDE）
A.EF＜40% B.近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛
C.静息状态下LVEDP＞18mmHg D.急症手术
E.左心室壁运动异常
1.CABG 术中放置漂浮导管的指征 ①EF＜40%；②近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛；③左心室壁运动异常；④静息状态下LVEDP＞18mmHg；⑤合并室间隔穿孔、左心室室壁瘤、二尖瓣反流或充血性心力衰竭；⑥急症手术；⑦同时进行复杂的多项手术；⑧再次手术。
2.CABG 术中放置漂浮导管的意义 通过漂浮导管可以同时监测中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PA）、肺毛细血管楔压（PCWP），并可用热稀释法测定心排血量（CO），并可计算出心排血指数（CI）、每搏排血指数（SVI）、体循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR），有些漂浮导管还可测出混合静脉血氧饱和度（SvO2）。这些指标可以帮助麻醉医师及时全面地了解患者的循环情况，指导血管扩张药、正性肌力药、β受体阻滞药和钙通道阻滞药的治疗，以利于较准确地处理。对有可能发展为完全性房室传导阻滞的患者，可以放置带有心腔内起搏电极的漂浮导管。
例题11
前降支首选血管桥为（B）
A.大隐静脉 B.左乳内动脉 C.桡动脉
D.胃网膜右动脉 E.右乳内动脉
搭桥血管的选择
（1）乳内动脉：左乳内动脉-前降支旁路移植是目前心肌再血管化手术中效果最好、远期通畅率最高的手术方式。冠状动脉前降支病变狭窄需要旁路移植手术的患者均应首选左乳内动脉，左乳内动脉还适用于对角支或左回旋支狭窄的患者，可单独使用或与右乳内动脉或其他血管联合应用。
（2）大隐静脉：是冠状动脉搭桥术最常用的血管材料，它具有取材方便、来源丰富、足够长度、能够达到心脏的任何一支需要搭桥的靶血管而不受长度限制等优点。其缺点是远期通畅率低，容易堵塞，与静脉管壁的退行性变所导致的血栓形成有关。
（3）桡动脉：有足够的长度、适中的口径及易取材等优点，因而成为冠状动脉旁路移植的优良材料。
（4）胃网膜右动脉：长度为25～31cm，内径1.8～2.7mm，起始部有轻度内膜增厚。胃网膜右动脉的中层以肌肉纤维为主，而弹力纤维较少，这是与乳内动脉的不同之处。
例题12
桡动脉搏动易摸认的部位是（B）
A.腕部桡侧腕屈肌肌腱和掌长肌肌腱之间 B.桡骨茎突掌侧
C.肱桡肌腱的外侧 D.拇长伸肌腱的外侧
E.掌长肌腱的内侧
桡动脉走行 肱动脉于肘关节下方1cm 处分为桡动脉和尺动脉。桡动脉起始走行于肱二头肌腱下面；在前臂的上2／3，桡动脉走行于肱桡肌的下面；在下1／3走行于旋前圆肌、桡侧腕屈肌腱与肱桡肌腱之间；桡动脉末端与尺动脉掌深支形成掌深弓。桡动脉的下段仅被皮肤和筋膜覆盖，是临床触摸脉搏的常用部位，可在桡骨茎突的内上方触摸到其搏动。
例题13
选出下列选项中影响手术效果的危险因素（ABCDE）
A.PTCA失败后行急诊CABG或心肌梗死7日内行CABG
B.年龄＞75岁
C.术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗死及心力衰竭
D.EF＜40%
E.再次CABG
影响CABG 手术效果的常见危险因素
（1）性别、年龄、体重：①女性患者的冠状动脉细小，吻合困难，畅通率低；②年龄＞75岁；③肥胖患者术后并发症多。
（2）心功能情况：①EF＜40%；②有左心室室壁瘤者，术前心功能差，室壁瘤切除后左心室残留容量过小，将难以维持正常的心排血量；③术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗死及心力衰竭；④左冠状动脉主干狭窄＞90%。
（3）合并相关疾病：①合并糖尿病，国外大样本研究资料表明行CABG手术的患者中约有1／5并存糖尿病，其冠脉病变呈弥漫性，吻合困难；糖尿病患者自主神经张力的改变，使术中血压波动较大；手术应激、儿茶酚胺药物的使用及低温均使胰岛素药效下降，血糖难以控制；术后往往因糖代谢障碍而致切口愈合不良；②合并高血压，术中血压波动大，患者常伴有左心肥厚，肥厚的心肌顺应性差，术中心肌保护困难，易致心肌氧供需失衡；③合并肾衰竭长期依赖血液透析者；④合并肺部疾病者，肺部疾病是引起术后呼吸并发症的重要危险因素；⑤合并瓣膜疾病，合并二尖瓣病变肺动脉压（PA）＞60mmHg者，合并主动脉瓣狭窄，跨瓣压差＞120mmHg者，围术期心力衰竭发生率及死亡率均增加。
（4）其他：①再次CABG；②术前即装有主动脉球囊反搏（IABP）辅助循环的患者；③PTCA失败后行急诊CABG或心肌梗死7日内行CABG。
例题14
行锁骨下静脉穿刺见到有鲜红色的血由针孔喷出时应该（D）
A.接上注射器，冲入肝素氯化钠溶液 B.退出穿刺针，立刻重新穿刺
C.送入导丝及鞘管 D.退出穿刺针，局部压迫5min
E.立刻通知外科处理
锁骨下静脉穿刺的操作要点
（1）体位：患者去枕平卧，适当抬高穿刺侧肩胛或压低肩关节。
（2）选穿刺点：穿刺点在锁骨中点下缘1～2cm 处，肥胖者可下移1～2cm。
（3）进针：针头斜面朝向足侧，穿刺针与皮肤成30°，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。
（4）导入导引导丝：①如抽出暗红色血液，则移去注射器，导入导引导丝；②如抽出鲜红色血液，则拔出注射器，局部压迫止血5min；③若进针抽出气体，标明损伤肺尖，应立即退针，胸部透视观察。必须透视导引导丝进入右心房或下腔静脉后方可导入扩张管和外鞘。
（5）撤出导丝：如确认导丝进入主动脉，则撤出导丝，局部压迫5min；但如扩张管进入锁骨下动脉则不可撤出，应等待外科处理。
例题15
编号6F的心导管外径为（D）
A.1.00mm B.1.33mm
C.1.50mm D.2.00mm
E.3.00mm
1.概述 导管及穿刺设备包括全套诊断用心导管、导引钢丝、穿刺鞘管和穿刺针等。心导管的规格一般以F编号来表示其外周直径的大小（mm），其换算公式是：F编号／3=导管外周直径（mm），如F6导管外周直径为6／3=2mm。常用的心导管型号是F4～F6。
2.心导管的类型
（1）普通型端孔心导管：此型心导管在其顶端3～4cm 处塑成45°，以利于调整导管方向及推进到达右心室和肺动脉，主要用于测压及抽取血样本。
（2）Swan-Ganz导管（漂浮导管）：此型导管本身重量轻且柔软，其顶端附有气囊，为四腔气囊导管，借其漂浮性能或轻送助其逐渐向前，根据所显示的压力曲线可判断导管所处的位置。由于它无须在X线透视下进行，因此适用于重症患者床边血流动力学监测。
（3）猪尾导管：此型导管由于顶端塑成猪尾环状，因而在做主动脉、左心室造影时，可避免导管顶端对靶器官的直接撞击，从而减少组织损伤和心律失常的发生。
（4）Judkins冠状动脉造影管：其是选择性冠状动脉造影中应用最广泛的一种类型，分左、右冠状动脉造影导管两种。
3.导引钢丝 ①直导引导丝：其管端有数厘米的软头，利于通过直血管；②“J”形导引钢丝：其管端有小弯曲和大弯曲的柔软头，利于通过不同弯曲度的血管；③冠状动脉腔内成形术（PTCA）导引钢丝：这种钢丝一端的内芯由一根逐渐变细的直钢丝支撑，直到头端数厘米处，使其增加必要的硬度，而头端仍有长短不一、直或不同弯度的柔软钢丝构成。
例题16
右心导管常见的并发症包括（ABCD）
A.心律失常 B.静脉痉挛
C.导管打结 D.静脉炎和静脉血栓形成
E.血管内膜撕裂和夹层血肿形成
右心导管检查一般比较安全，其常见的并发症
（1）心律失常：有室性期前收缩、室性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动及交界性心律等，多由于导管碰撞心内结构所致，如遇频发室性期前收缩或室性心动过速时，可将导管稍后撤或暂停操作，多能自行消失。若不能终止者，可从导管内缓慢注入稀释的利多卡因50～100mg，随之用300～400mg利多卡因加入5%葡萄糖液中静滴。若室性心动过速不止或出现心室颤动者，应立即电复律，并考虑终止手术。
（2）静脉痉挛：多见于上肢血管，导管过粗、局麻不充分、寒冷和疼痛刺激是导致其发生的主要原因。因此通过选择合适的导管、麻醉充分、插管前先润湿导管外壁、防止动作过粗有望避免。对已痉挛者，局部用利多卡因浸润，稍停片刻即可缓解。
（3）导管打结：多由于盲目推送所致。因此在导管推送中发现打弯即要迅速抽直，一旦扭结，千万不要抽紧，应继续推送使圈变大，管头常能自行弹开。如实在无法解脱，只好将导管抽至股静脉或锁骨下静脉，进行外科处理。
（4）静脉炎和静脉血栓形成：多由于局部血管、软组织损伤重，操作时间过长或静脉痉挛过久等原因造成。一般局部热敷或理疗有助于其吸收。
例题17
连续测压时，考虑有瓣膜狭窄时的瓣膜上、下收缩压差大于（C）
A.10mmHg B.15mmHg
C.20mmHg D.25mmHg
E.30mmHg
右心导管检查压力资料分析
（1）心房压力：右心房平均压超过10mmHg即视为高压。压力曲线包括a波、c波和v波。正常情况下，a波峰略高于v波。右心房过度负荷时a波增大；右心房衰竭及三尖瓣关闭不全时v波亦增大；缩窄性心包炎的患者a波和v波都变成丘陵状隆起波，整个右心房压力曲线呈M 形或W 形。左心房v波高度较准确的反映了左心房的顺应性。
（2）右心室：收缩压、舒张压及平均压分别超过30mmHg、8mmHg及20mmHg时即视为高压。肺动脉瓣狭窄时，右心室收缩压升高，形成等腰三角形压力曲线。肺动脉高压的压力曲线的上升支迟缓或是呈驼峰状；在右心室舒张受限的疾病中，由于右心室舒张早期压力曲线下降不到零点，继之压力又上升维持一个“高原”形，直到下一次心室收缩，称作舒张早期低垂，晚期高原的右心室压力曲线。
（3）肺动脉：肺动脉收缩压超过31～50mmHg或平均压超过21～30mmHg，提示轻度肺动脉高压；收缩压超过51～80mmHg或平均压超过31～50mmHg，提示中度肺动脉高压；收缩压80mmHg以上或平均压50mmHg以上，提示重度肺动脉高压。肺动脉高压时，压力曲线的顶峰出现较迟，且顶峰比较圆钝。肺动脉瓣狭窄时，收缩压及舒张压均低于正常，压力曲线低平。
（4）肺毛细血管嵌顿压测定：通常反映左心房平均压及左心室舒张期末压，正常平均压为5～12mmHg，其平均值超过12mmHg即提示存在左侧心力衰竭、左心室舒张受限、静脉回流受阻等。
（5）连续测压：主要测定血管腔内、心腔与血管腔内有无收缩压差，以判断血管及瓣膜有无狭窄。同一血管腔内收缩压差＞10mmHg提示存在有意义的狭窄，瓣膜上下收缩压差＞20mmHg提示存在有意义的瓣膜狭窄。一般常记录的连续压包括肺动脉至右心室连续压、左心室至主动脉的连续压、肺动脉远端至近端的连续压差等。
例题18
关于lABP的工作原理正确的是（A）
A.舒张期气囊充气，收缩期前气囊排气 B.舒张期气囊排气，收缩期前气囊充气
C.舒张期前气囊充气，收缩期气囊排气 D.舒张期前气囊排气，收缩期气囊充气
E.舒张期气囊排气，收缩期气囊充气
1.概述 主动脉内气囊反搏（IABP）是目前急性心力衰竭患者应用最为广泛的短期辅助装置，也是最早用于高危冠脉介入治疗的循环辅助装置之一。IABP通过动脉系统将一根带气囊的导管的一端置入到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，另一端与体外的控制氦气出入，同时带有压力和心电图监测的仪器相连。用心电图或主动脉压力信号触发气囊的充气和放气。
2.工作原理 IABP球囊在舒张早期主动脉瓣关闭之后立即充气，导致升主动脉内舒张压升高，从而使冠状动脉灌注压增高，增加冠状动脉血流量，心肌供血供氧增加；在心脏收缩前气囊排气，使主动脉压力下降，心脏后负荷降低，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降。
例题19
lABP最常见的并发症是（C）
A.出血 B.动脉撕裂或夹层
C.血栓栓塞 D.血小板减少
E.感染
1.概述 IABP的并发症多为血栓栓塞，其他包括下肢或肾脏灌注受损、动脉撕裂或夹层、出血、血栓形成、血小板减少和感染等。
2.血管并发症 包括穿刺部位并发症（如出血、血肿、假性动脉瘤等）、主动脉穿孔、肢体缺血与血栓栓塞等，严重者可能需要输血、手术处理或截肢，部分患者甚至可导致死亡。随着8F和7.5F导管的应用，IABP的血管并发症有减少的趋势。主动脉穿孔为IABP的严重并发症之一。
3.球嚢导管有关并发症 包括球囊导管固定、球囊渗漏等。
4.其他 中度溶血和血小板减少较常发生，但是出现血小板计数＜500×109者很少见。IABP患者的住院死亡率为21.2%，但IABP相关性死亡仅占0.05%。此外，有0.1%的患者需要截肢，有0.1%的患者合并感染。
5.预测IABP 并发症的相关因素 女性、高龄（≥75岁）、体表面积（＜1.65m2）和外周血管疾病是主要并发症的独立预测因素。与血管并发症有关的因素包括女性、年龄、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、外周血管疾病及IABP治疗持续的时间。另外，IABP球囊外径也与并发症发生率密切相关。选用较小导管的患者严重肢体缺血和任何肢体缺血的发生率均较低。
例题20
关于lABP的血流动力学效应，下列描述正确的是（ABCE）
A.全身重要器官血流灌注增加 B.左心室收缩压和舒张期末压下降
C.主动脉收缩压和舒张压下降 D.心脏前负荷和后负荷下降
E.左心室室壁张力和每搏功下降
IABP 的血流动力学效应
（1）降低左心室后负荷，减轻心脏做功：左心室收缩压和射血阻力降低10%～20%；左心室舒张期末容量下降20%；心排血量增加10%～20%［心脏指数大约增加0.5L／（min·m2）］，心肌耗氧量降低约10%。
（2）提高舒张压，增加冠状动脉灌注。
（3）全身重要器官血流灌注增加：肾、肝、脾的血流量分别增加19.8%、35%和47%，稳定循环状态，改善微循环，尿量增加。
（4）降低右心房压及肺动脉压：使右心房压和肺动脉压分别降低11%和12%，肺血管阻力降低19%，对右心功能也有一定的帮助和改善。
例题21
急诊CABG术后lABP的撤除指征（ABCDE）
A.心脏指数＞2.5L/（min·m2）
B.动脉收缩压＞90mmHg，左心房压、中心静脉压正常
C.尿量＞1.0ml/（kg·h），末梢循环好
D.意识清楚，停呼吸机辅助呼吸后血气分析结果正常
E.血管活性药量减小，血流动力学对药量依赖少
IABP 的脱机标准
（1）临床标准：①组织灌注好；②尿量＞30ml／h；③精神状况改善；④四肢温暖；⑤无心力衰竭（肺部无啰音，无S3）；无恶性心律失常等。
（2）血流动力学标准：①心脏指数＞2.0L／（min·m2）；②平均动脉压＞70mmHg；③已停用或应用少量升压药；④心率＜110次／min。
例题22
PBMV的禁忌证不包括（C）
A.有风湿活动的患者
B.左心房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史
C.合并中度二尖瓣关闭不全
D.有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染
E.瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化(https://www.daowen.com)
经皮穿刺二尖瓣球囊成形术（PBMV）的禁忌证 ①有风湿活动的患者；②左心房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者；③瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins超声评分12分以上；④合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；⑤有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者；⑥有房间隔穿刺禁忌证，如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。
例题23
女性，30岁。风湿性心脏病史5年，今日经常出现夜间阵发性呼吸困难。查体血压120/85mmHg，心率88次/min，心律规整，胸骨左缘第4肋间闻及开瓣音，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣狭窄，瓣口面积0.9cm2，瓣下腱索无明显增厚粘连及钙化，治疗宜选（C）
A.开胸壁式分离术 B.人工瓣膜置换术
C.经皮球囊二尖瓣成形术 D.开胸直视分离术
E.强心药物治疗
1.PBMV 的理想适应证 ①瓣口面积0.5～1.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻（如Wilkins超声评分＜8分）；②窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；③年龄在50岁以下的中年或青年心功能2～3级（NYHA分级）。
2.PBMV 的相对适应证 ①二尖瓣瓣叶及瓣下结构病变略重，Wilkins超声计分＞8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；②外科闭式分离术后再狭窄或PBMV 术后再狭窄者；③合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；④心房颤动患者及高龄患者；⑤合并仅限左心房耳部机化血栓的患者或无左心房血栓但有体循环栓塞史的患者；⑥二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；⑦二尖瓣合并急性肺水肿的患者；⑧有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；⑨合并其他可介入治疗疾病的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。
例题24
经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术的适应证（ABCDE）
A.跨瓣压差＞50mmHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全
B.有明显动脉粥样硬化的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者
C.先天性单纯动脉粥样硬化，体重≥1600g
D.老年钙化性动脉粥样硬化不能耐受手术者
E.伴中度以上的主动脉瓣反流
经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术（PBAV）的概述
（1）机制：①使瓣膜联合部粘连融合的瓣膜组织分离；②使钙化斑块崩裂；③僵硬不能活动的瓣尖伸长展开；④主动脉瓣瓣环扩大；⑤瓣膜扩张的同时，瓣周结构也受到扩张。但瓣周结构具有弹性，可发生弹性回缩，这可能是PBAV术后早期再狭窄的原因。
（2）适应证：①跨瓣压差＞50mmHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全；②有明显AS的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者；③迫切需行非心脏手术者；④先天性单纯AS，体重＞1600g；⑤老年钙化性AS，不能耐受手术者；严重AS需急诊手术者；AS导致急性心力衰竭或心源性休克者。
（3）禁忌证：①中度以上的主动脉瓣反流；②严重风湿性心脏病瓣膜结构明显改变和分散的钙化及瓣叶增厚。
（4）并发症：①动脉穿刺部位的并发症高，包括大出血、血肿、血栓形成及低血压等；②主动脉反流；③心脏压塞；④心律失常；⑤体循环栓塞；⑥主动脉瓣瓣环撕裂，感染性心内膜炎、心功能不全加重、药物过敏、二尖瓣撕裂等。
（5）PBAV术成功的指标：①主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期杂音无明显增加，心功能提高1级以上；②主动脉-左心室收缩压差减少50%以上或＜30mmHg，主动脉瓣瓣口面积增加25%以上（成人＞0.7cm2为良，＞1.0cm2为优）；③左心室射血分数居正常范围，右心压力无明显升高；④无重要并发症。
（6）疗效评价：PBAV是一种姑息疗法，近期疗效满意，远期疗效有限并仅为缓解症状，长期随访疗效不能巩固，再狭窄率高。鉴于远期疗效欠佳，故对老年患者有条件的应尽可能做瓣膜置换术。但PBAV可降低外科治疗的风险，提高治疗效果，尤其对年龄小且主动脉瓣环小的患者，可使主动脉瓣环获得长大机会，行PBAV疗效满意，维持左心室功能，以便将来做瓣膜置换术。
例题25
下列瓣膜介入术预后最佳的是（B）
A.二尖瓣球囊扩张术 B.肺动脉瓣球囊成形术
C.主动脉瓣球囊扩张术 D.三尖瓣球囊扩张术
E.经皮人工主动脉瓣支架植入术
1.概述 经皮肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）是目前瓣膜介入术中预后最佳的，其疗效可与外科手术相媲美，且由于其操作比二尖瓣、主动脉瓣成形术简单，因此，该疗法已成为治疗中、重度肺动脉瓣狭窄常用或首选的治疗方法。目前应用较广的有单球囊法和Inoue球囊法。20kg以下的患儿可用聚乙烯单球囊法，20kg以上可用Inoue球囊法。
2.绝对适应证 单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥50mmHg；最佳年龄2～4岁，其余各年龄均可施行。
3.相对适应证 单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥35mmHg，但＜50mmHg。
4.其他适应证 新生儿重度肺动脉瓣狭窄；重度肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流；合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉导管未闭或二孔型房间隔缺损等；轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄；复杂性先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法，以此来缓解发绀及促进肺动脉发育；部分隔膜型室间隔完整的肺动脉闭锁，先行射频穿孔闭锁的瓣膜，再采用PBPV术建立右室-肺动脉间的交通。
5.禁忌证 合并右心室流出道重度狭窄或以其为主者（收缩期及舒张期狭窄程度无变化）；重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；伴重度三尖瓣关闭不全需外科处理者；余同一般心血管造影术。
6.并发症 一般较少，常见暂时性低血压及心动过缓，偶尔有肺动脉损伤、穿孔或引起肺动脉瓣关闭不全，严重并发症有死亡（心脏骤停），重度三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，严重心律失常等。
7.疗效评价 以跨瓣压差为标准，≤25mmHg为优；＜50mmHg为良；＞50mmHg为差。PBPV术的成功率可达98%以上，目前技术已很成熟。
例题26
临床最早开展的先天性心脏病介入治疗技术是（E）
A.室间隔缺损封堵术 B.房间隔缺损封堵术
C.动脉导管未闭封堵术 D.PBPV术
E.房间隔造口术
1.概述 先天性心脏病的介入治疗开始于20世纪50年代，但直到1966年Rashkind和Miller应用球囊导管行房间隔造口术（球囊房间隔造口术，BAS）治疗大动脉转位成功后，才真正作为一门学科发展起来。
2.BAS 适应证 ①增加动脉血氧饱和度：主要为完全性大动脉转位（TGA），伴或不伴有其他心脏畸形。如果患儿的血流动力学稳定、氧合足够，且根治手术可在12～24h进行者，可不必行BAS术；②缓解右心房高压，改善右心功能不全及体循环淤血：包括三尖瓣闭锁、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁等右心梗阻型先心病及完全性肺静脉异位引流伴限制性房间隔缺损或卵圆孔未闭等；③缓解左心房高压，改善肺循环淤血：左心室发育不良综合征伴限制性房间隔缺损（简称房缺）或卵圆孔未闭者。
3.BAS 术后处理及随访 BAS后患儿需重点监护观察循环、呼吸、心律及穿刺局部的情况。术后低氧血症改善不明显者，可试用前列腺素E以扩张动脉导管及肺小动脉使回流至左心房的血液增多，促使心房水平左向右分流增多，从而改善低氧血症。效果不良者，需外科手术。
4.BAS 术后疗效评价 ①SaO2：完全性大动脉转位BAS后SaO2增加可达10%以上，示效果良好；而左心室或右心室梗阻型先心病BAS后SaO2改变不一；②左右心房平均压差：BAS后使左右心房平均压差减少，＜2mmHg效果良好，＞4mmHg为效果不良；③房间隔缺损大小：术后通过二维超声心动图观察房间隔缺损大小，通常房间隔造口直径可达10mm 以上；④症状及体征：发绀改善、呼吸及心率减慢、肝脏缩小、心功能不全改善。
例题27
下列先天性心脏病不能采用介入治疗方法达到根治的是（D）
A.房间隔缺损 B.室间隔缺损
C.动脉导管未闭 D.法洛四联症
E.肺动脉瓣狭窄
1.目前开展的先心病治疗技术
（1）心内缺损封堵术：包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭封堵术，主动脉窦瘤破裂封堵术以及其他异常缺损（或瘘口）封堵术等。
（2）瓣膜球囊成形术：包括肺动脉瓣、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣球囊扩张术等。
（3）血管球囊成形术（支架置入术）：包括主动脉缩窄介入治疗、肺动脉及分支狭窄的介入治疗、先天性腔静脉狭窄的介入治疗、动脉导管内支架置入术、其他先天性血管内狭窄的介入治疗、先心病术后人工血管或通道狭窄的介入治疗等。
（4）血管栓塞术：包括体肺侧支栓塞术、肺动静脉瘘和冠状动脉瘘栓塞术、各种先心病术后人工血管后期闭合术、其他异常血管栓塞术等。
（5）房间隔造口开窗术：主要指先心病手术前后的姑息治疗。
2.临床应用情况 目前，对于大部分常见简单先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等）介入治疗都可以达到与外科一样的根治效果，由于创伤小、疗效确定，其临床应用广泛。
例题28
房间隔缺损封堵术的禁忌证包括（ACDE）
A.原发孔型ASD B.Ⅱ孔型ASD
C.冠状静脉窦型ASD D.下腔静脉型ASD
E.ASD合并限制型心肌病
以Amplatzer 法为例介绍ASD 封堵术
（1）适应证：年龄通常≥3岁；直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm 的继发孔型左向右分房间隔缺损封堵器显示ASD边缘良好；缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣≥7mm；房间隔的直径大于所选用封堵伞左心房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
（2）禁忌证：原发孔型ASD、冠状静脉窦型ASD、下腔静脉型ASD；心内膜炎及出血性疾病；封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；严重肺动脉高压导致右向左分流；伴有与ASD无关的严重心肌疾病或瓣膜疾病。
（3）术后处理及随访：①术后置病床心电监护；术后低分子肝素抗凝24h，口服阿司匹林小儿3～5mg／（kg·d），成人3mg／（kg·d），持续6个月；应用抗生素1～2日；②术后24h，1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。
（4）疗效评价：根据多普勒左向右分流信号判定，无左向右分流信号为效果佳；直径＜1mm 左向右分流信号为微量残余分流；直径1～2mm 为少量残余分流。
（5）主要并发症：包括冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血，股动静脉瘘，封堵器脱落，心律失常（包括房室传导阻滞），头痛，对封堵器过敏，房室瓣穿孔反流，心脏穿孔、心脏压塞，主动脉-右心房瘘等。
例题29
不宜尝试行介入封堵术的室间隔缺损（D）
A.膜部VSD B.创伤后VSD
C.心肌梗死后VSD穿孔 D.干下型VSD
E.外科修补术后残余VSD
以Amplatzer 法为例介绍VSD 封堵术
（1）膜周部VSD 适应证：①年龄通常≥3岁；②对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；③VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。
（2）肌部VSD适应证：通常直径≥5mm，外科手术后残余分流，心肌梗死后室间隔穿孔或外伤后VSD。
（3）禁忌证：活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染；封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能；重度肺动脉高压伴双向分流者。
（4）术后处理及随访：①术后置病床心电监护3～5日，术后低分子肝素抗凝24h；地塞米松静脉注射3日（小儿5mg／d，成人10mg／d），防止封堵器周围水肿影响传导束；口服阿司匹林，儿童3～5mg／（kg·d），成人3mg／（kg·d），持续6个月；应用抗生素1～2日；②术后24h，1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。
（5）疗效评价：封堵器安置后超声及左心室、主动脉造影下观察封堵器安置位置恰当，无或仅有微量至少量残余分流，无明显主动脉瓣及房室瓣反流，则为效果良好。
（6）主要并发症：①束支传导阻滞，可使用激素治疗，必要时需安装起搏器；②封堵器脱落；③溶血；④主动脉瓣反流及二尖瓣、三尖瓣反流，微量者可随访观察，重者应外科处理。
例题30
介入治疗术中需要超声心动图监测的是（ABD）
A.房间隔缺损封堵术 B.室间隔缺损封堵术
C.动脉导管未闭封堵术 D.房间隔造口术
E.肺动静脉瘘栓塞术
1.房间隔缺损封堵术 局麻或全麻下穿刺股静脉，行右心导管检查；静脉推注肝素100U／kg。将0.035in（260cm）加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝送入输送鞘管于左心房内。超声心动图核实ASD大小和边缘后选择大小适宜的ASD封堵器，经输送鞘管送至左心房内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左心房侧伞，回撤至ASD的左心房侧，然后固定输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右心房侧伞。经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意，且无残余分流时，可少许用力反复推拉输送鞘管，重复超声及透视，当封堵器固定不变，可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管，压迫止血。
2.室间隔缺损封堵术 建立股静脉-右心室-VSD-左心室-股动脉导丝轨道。然后由静脉途径送入输送鞘管至左心室心尖部，沿输送鞘管送入VSD封堵器，在超声及透视引导下回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤长鞘，释放右盘。复查超声心动图确认封堵器位置、有无残余分流和瓣膜反流，随后做左心室造影确认封堵器位置是否恰当及分流情况，并做升主动脉造影观察有无主动脉瓣反流，在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器，撤去长鞘及导管后压迫止血。
3.球嚢房间隔造口术 全麻下经皮股静脉穿刺，行左右心导管术，新生儿患者行右心导管时可经卵圆孔达左心房、左心室。由股静脉插入造口球囊导管，在超声监测及透视引导下，经下腔静脉、右心房，通过卵圆孔或小房间隔缺损达左心房。一旦球囊导管达左心房，调整位置后，以适量稀释对比剂扩张导管尖端的球囊，然后迅速由左心房抽拉球囊至右心房及右心房与下腔静脉交界处，然后再推送球囊至右心房，抽吸对比剂使球囊塌瘪后再次插入左心房，如此反复2～4次，直至扩张的球囊经房间隔无阻力为止，然后超声心动图复查造口大小。如果房间隔组织厚，不易撕裂，可采用切割球囊法。也可在二维超声心动图引导下进行BAS术。
例题31
心包穿刺抽液术的禁忌证（ACD）
A.主动脉夹层伴心包积液
B.癌性心包积液
C.正在接受抗凝治疗，血小板计数30×109/L
D.积液量少，位于心脏后部
E.感染性心包积液
心包穿刺及引流术的概述
（1）目的：①解除心脏压塞，挽救生命；②减少心包积液量，缓解症状；③获取心包积液，用于诊断。心包积液量少、用其他方法能明确诊断或经特异性治疗后缓解，则不需要行心包穿刺。
（2）绝对禁忌证：主动脉夹层。穿刺引流可能导致心包内出血增加和夹层扩展，危及生命。
（3）相对禁忌证：①不能配合，不能保证安全操作；②未纠正的凝血障碍、正在接受抗凝治疗、血小板计数＜500×109／L；③积液量少，位于心脏后部，已被分隔的心包积液；④无心胸外科后备支持。
例题32
女性，25岁，低热、心悸、气促2日，呼吸困难突然加重，发绀。查体：血压80/70mmHg，吸气时脉搏减弱，心界扩大，心音低钝，心率120次/min，颈静脉怒张，首选治疗是（A）
A.心包穿刺 B.硝普钠
C.哌替啶 D.硝酸甘油
E.毛花苷丙
心包穿刺及引流术的适应证 ①心脏压塞；②心脏压塞伴左心室功能衰竭；③需要心包内注入药物；④虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增长持续不缓解；⑤原因不明的心包积液。
例题33
心包穿刺抽液术可能并发（ABCDE）
A.冠状动脉撕裂 B.血管迷走反射
C.心律失常 D.急性肺水肿
E.气胸或血气胸
心包穿刺及引流术的并发症 近来心包穿刺引流术在心电监测和超声引导下进行，并发症已明显减少。但仍应尽量避免以下并发症：①刺破心脏或导致冠状动脉撕裂，引起心包积血或压塞加重；②血管迷走反射；③心律失常；④损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤；⑤急性肺水肿。与心包减压过快，静脉回流和右心室充盈迅速增加有关；⑥气体栓塞。
例题34
心肌活检术可能并发（ABCDE）
A.心肌穿孔 B.三尖瓣损伤
C.栓塞 D.房室传导阻滞
E.气胸
心内膜心肌活检术（EMB）的并发症和防治要点
（1）心肌穿孔、急性心脏压塞：是临床上最严重的并发症，发生率与操作者责任心和技术熟练程度密切相关。一经发现必须立即终止手术，紧急施行心包穿刺抽液。对于心肌穿孔较大者，请心外科协助开胸引流并缝合心肌缺损。
（2）三尖瓣损伤：在X线和（或）超声心动图导引下，在确认心内有关结构的情况下进行EMB，可减少因钳夹损伤三尖瓣及其腱索而导致的三尖瓣损伤或三尖瓣关闭不全。若三尖瓣损伤轻，一般可不作特殊处理；有严重三尖瓣关闭不全，则按急性三尖瓣关闭不全处理，必要时行三尖瓣修补术或瓣膜置换术。
（3）栓塞：术前应常规进行超声心动图检查，包括食管超声心动图检查，对心腔内有血栓者应严禁做EMB检查。术前应认真检查活检钳张开、咬合功能，应采取钳口闭合状态进入血管及心腔，取材前严禁张开钳口，活检钳咬合组织后，禁止在心腔和血管内再张开钳口。发生血栓栓塞，可采用抗血小板、抗凝治疗，必要时溶栓治疗。规范操作，器械充分排气可避免气栓。
（4）心律失常：若为一度房室传导阻滞（AVB）或二度Ⅰ型AVB，血流动力学影响无明显变化，在严密观察下，可暂不作特殊处理，必要时可给予阿托品类药物以增加心率。若为高度AVB，心率过缓影响心脏排血和器官灌注者，则视病情可安置临时或永久人工心脏起搏器。
（5）与穿刺损伤有关的并发症：穿刺损伤可导致气胸、动脉损伤、神经麻痹、穿刺部位出血、静脉血肿、动静脉瘘形成等，熟悉解剖、规范操作可减少上述并发症。
例题35
心肌活检术的禁忌证（ACD）
A.心腔内有血栓 B.心脏肿瘤
C.严重肾功能不全 D.心肌梗死后2周
E.不明原因的儿童心肌病
EMB 的主要禁忌证 有出血倾向、心腔内有血栓、心肌梗死后（尤其是半年内）、目前正在接受抗凝治疗（如心脏机械瓣置换术后）、先天性解剖畸形、极度衰弱和重要脏器（如肝、肾、脑、肺等）有严重病变。
例题36
心内膜心肌活检术的最常用途径（A）
A.右颈内静脉途径 B.右股静脉途径
C.右股动脉途径 D.开胸途径
E.经皮穿刺活检
1.经颈内静脉途径活检 是最常用的活检途径。患者取平卧位，充分暴露穿刺区域，右颈内静脉穿刺成功后置入7F鞘管，回抽5ml静脉血，肝素盐水冲管。在X线透视下，将活检钳（注意是闭合状态）送至右心房外侧下1／3处，逆时针旋转通过三尖瓣口进入右心室，调整钳顶端位于右心室上1／2处，方向指向室间隔。应避免活检钳在血管或心腔内打圈。判断位置理想后，张开钳嘴，缓慢推送，当触及心室间隔时，会出现阻力，心电监测显示室性期前收缩，操作者可感知活检钳传导的室壁搏动感。闭合钳嘴，夹取组织，缓慢回撤。如回撤阻力较大，切忌暴力牵拉，以免损伤腱索等组织。应放弃钳取，回撤活检钳，重新调整钳取位置。每例患者应至少钳取3～5块组织，每块大小1.0～1.5mm。一般钳取部位在室间隔和心尖部，应避免在游离壁、流出道取材，以防心脏穿孔。
2.经股静脉途径活检 不常用，当无法经颈静脉途径活检时可考虑应用。
3.经股动脉途径活检 经右股动脉至左心室活检的应用很少，仅限于病变局限在左心室或不能在右心室活检的患者。左心室活检时，必须给予肝素抗凝。
例题37（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，75岁。反复胸闷、胸痛3年，多于情绪激动和劳累时发作，近1周来发作频繁。冠状动脉造影提示：三支病变，左主干正常，前降支中远段狭窄长病变，最狭窄处95%，对角支中段狭窄90%，回旋支中远段狭窄80%～90%，右冠状动脉中段次全闭，狭窄80%～95%。心脏超声提示EF47%，患糖尿病10年，平时口服降糖药，血糖控制理想。
Ⅰ．该患者应首选的治疗手段（D）
A.急诊PCI B.内科保守治疗
C.急诊CABG D.药物控制心绞痛，积极术前准备后即行CABG
E.不予特殊治疗
CABG 的适应证
（1）无症状或轻微心绞痛：目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈建议CABG。
（2）稳定型心绞痛：适应证同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变，若EF值＜50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。
（3）不稳定型心绞痛／无Q波心肌梗死：适应证同无症状及稳定型心绞痛，但在急性期不稳定型心绞痛或无Q波心肌梗死患者CABG术后死亡率较高。建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。
（4）ST段抬高（有Q波）的心肌梗死：一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。
Ⅱ．术前应停用的口服药物（E）
A.β受体阻滞剂 B.钙通道阻滞剂
C.ACEI类 D.硝酸酯类
E.抗血小板类
CABG 的术前药物调整 手术前3～5日停服抗凝药，必要时肌注低分子肝素，术前1日停用。洋地黄及利尿药于术前3日停用。有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。合理用药，控制血压及血糖于正常范围。有高脂血症者，也应给予降脂治疗。
Ⅲ．CABG术中不需要重点监测的项目是（C）
A.ECG B.CVP
C.PEEP D.ACT
E.TEE
CABG 术麻醉监测的项目
（1）心电图监测：这是最常见且必需的无创性监测，可监测心率、心律以及心肌缺血的变化。
（2）血流动力学监测：①有创的直接血压监测可及时准确持续和直观地了解血压压力波形及变化，及时了解心率、心律的变化，反映血容量的状态，获得心脏压塞和主动脉瓣关闭情况的信息，反映心肌的收缩力，提供方便及时的动脉血样来源；②包括中心静脉压力与右心房连接处的上下腔静脉内的压力、肺动脉导管或漂浮导管（监测CVP、PA、PCWP等）、经食管二维超声心动图监测（TEE）。
（3）呼吸监测：①脉搏血氧仪有利于测定动脉血氧饱和度：具有无创、使用方便、能连续监测及有利于早期发现低氧血症的优点；②呼气末二氧化碳：具有无创、简便、反应快等特点，数据与图形相结合，对于判断肺通气和血流变化具有特殊的意义。
（4）体温监测：通过体温监测，采取各种保温措施维持正常体温是非常重要的，尤其体现在off-pumpCABG手术中。
（5）出凝血功能的监测：常用激活全血凝固时间（ACT）来监测出凝血功能。
例题38（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，24 岁。体重45kg，活动后心慌、胸闷5 年入院。查体：口唇轻度发绀，心率100次/min，律齐，P2＞A2，三尖瓣区可闻2/6级收缩期杂音，无杵状指（趾）。超声心动图提示直径约8mm 的管型PDA，重度肺动脉高压，三尖瓣中量反流。家属要求介入治疗。
Ⅰ．对判定是否能行PDA介入治疗帮助最大的检查是（D）
A.血常规 B.尿常规
C.血沉 D.血气分析
E.血生化指标
经导管动脉导管未闭封堵术的概述
（1）Amplatzer法适应证：左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径≥2.0mm；年龄通常≥6个月，体重≥4kg；外科术后残余分流。
（2）弹簧栓子法适应证：左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径≤2.0mm；年龄通常≥6个月，体重≥4kg；外科术后残余分流。
（3）禁忌证：存在依赖PDA生存的心脏畸形；严重肺动脉高压并已导致右向左分流；败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。
（4）术前准备：患者术前需经体检、心电图、X线胸片及超声心动图检查等明确诊断，对于重度肺动脉高压的PDA患者需查血气分析以明确外周血氧是否饱和，帮助判定分流方向。局麻或全麻下穿刺股静脉行右心导管检查，穿刺股动脉行降主动脉左侧位造影，测量PDA直径，了解其形态及位置。
Ⅱ．最后确定能否行PDA介入治疗的确诊依据（E）
A.超声心动图 B.心电图
C.胸部CT检查 D.胸部X线检查
E.右心导管检查+吸氧试验
对于重度肺动脉高压的患者还需行右心导管检查附加试验（吸氧试验），以判定肺动脉高压的性质，一般来说，动力型肺动脉高压封堵效果良好，阻力型肺动脉高压则效果不佳，且封堵有风险。
Ⅲ．如果PDA封堵术后造影示少量残余分流，则最有可能发生的并发症是（C）
A.心律失常 B.股动脉血栓形成
C.溶血 D.高血压
E.封堵器移位
PDA 封堵术后并发症 ①溶血，均为术后残余分流所致。可使用激素、碳酸氢钠，或酌情输血等保守疗法；也可采用可控弹簧栓子再次进行封堵；若上述措施无效则应施行外科手术处理；②封堵器脱落，可采用异物钳夹取或外科手术方法；③一过性高血压，可适当给予降压治疗，一般短期内即可恢复正常；④降主动脉狭窄或左肺动脉狭窄。
例题39（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
女孩，4岁。体重15kg，因活动后气促来院就诊。超声心动图提示肺动脉瓣狭窄（中度），家属要求行介入治疗。
Ⅰ．符合患儿病情的体检及临床表现包括（CDEFG）
A.口唇发绀
B.P2亢进
C.P2＜A2
D.胸骨左缘第2～4肋间可闻及3级收缩期杂音
E.EKG示右心室肥厚
F.胸部X线片示肺动脉段凸
G.胸部X线片示双侧肺血不对称
肺动脉瓣狭窄的临床表现及常用检查
（1）症状：①轻度狭窄可无症状；中度狭窄在2～3岁内无症状，但年长后劳力时即感易疲乏及气促；严重狭窄者于中度体力劳动时亦可出现呼吸困难和乏力，突有昏厥甚至猝死。亦有活动时感胸痛或上腹痛，提示预后不良。②生长发育多正常，半数患儿面容硕圆，大多无青紫，面颊和指端可能暗红；狭窄严重者可有青紫，如伴有大型房间隔缺损，可有严重青紫，并有杵状指（趾）及红细胞增多，但很少见蹲踞。颈动脉有明显的搏动者提示狭窄严重。
（2）体征：心前区可较饱满，有严重狭窄伴有心力衰竭时心脏扩大；左侧胸骨旁可扪及右心室的抬举搏动。胸骨左缘第2、3肋间可及收缩期震颤并可向胸骨上窝及胸骨左缘下部传导；新生儿患者可无震颤。听诊时胸骨左缘上部有洪亮的4／6级以上喷射性收缩期杂音。第一心音正常，轻度和中度狭窄者可听到收缩早期喀喇音，喀喇音与第一心音相重后使第一心音呈金属样。第二心音分裂，分裂程度与狭窄严重程度成比例。
（3）X线检查：轻中度狭窄时心脏大小正常；重度狭窄时如心功能尚可，心脏仅轻度增大；如有心力衰竭，心脏则明显增大，主要为右心室和右心房扩大。狭窄后的肺动脉扩张为本病特征性的改变，有时扩张延伸到左肺动脉，但在婴儿期扩张多不明显。
（4）心电图：示右心房扩大、P波高耸；右心室肥大、电轴右偏。右胸前导联将显示R波高耸，狭窄严重时出现T波倒置、ST段压低。
Ⅱ．若行PBPV，可选择的器材（ABCDE）
A.端孔导管 B.猪尾造影导管
C.交换导丝 D.聚乙烯单球囊
E.聚乙烯双球囊 F.Inoue球囊导管
PBPV 的器材选择 ①聚乙烯球囊导管：适用于各年龄组患者，一般多用于25kg以下儿童，可用于单球囊或双球囊法；②Inoue球囊导管：一般多适用于25kg以上的儿童和成人。仅适合单球囊法；③端孔导管或球囊端孔漂浮导管、导引钢丝。
Ⅲ．球囊扩张后右心室-肺动脉收缩压差下降不满意，可能的原因是（ABCD）
A.瓣环或瓣膜发育不良 B.球囊直径不够大
C.反应性漏斗部狭窄 D.扩张部位不准
E.瓣环撕裂 F.肺血管发育不良
1.PBPV 的术前准备 患者术前需经体检、心电图、X线胸片及超声心动图检查，初步确定肺动脉瓣狭窄的类型及其严重程度。然后常规心导管术前准备，在进行PBPV 前首先行右心导管术及左侧位右心室造影，以确定跨肺动脉瓣压差及瓣膜狭窄类型，并测量肺动脉瓣环直径作为选择球囊大小的依据。
2.PBPV 的疗效判定 球囊扩张术后重复肺动脉与右心室压力检测及右心室侧位造影。如果术后肺动脉与右心室（漏斗部）之间跨瓣压差≤25mmHg，右心室造影示肺动脉瓣狭窄已解除，为PBPV效果良好。一部分患者在PBPV后发现瓣口梗阻虽已解除，但由于发生反应性漏斗部狭窄，使右心室压力下降不满意，但连续曲线示肺动脉与漏斗部压差已解除，而漏斗部与右心室入口之间存在压力阶差，表明PBPV 术有效。反应性漏斗部狭窄通常在6个月内恢复。
3.PBPV 的术后处理及随访 ①术后患者置病房观察，全麻患者观察至清醒，局部穿刺处压迫止血，重症及小婴儿需重症监护。必要时24h内复查超声心动图；PBPV术后伴右心室流出道反应性狭窄者，给予β受体阻滞药口服，通常3～6个月；②术后3、6及12个月行临床随访，复查心电图、X线胸片、超声心动图。
4.PBPV 的并发症 多见于新生儿、小婴儿及重症病例。除心导管术的并发症外，包括球囊加压扩张时一过性血压下降、心律失常包括心动过缓、传导阻滞、期前收缩及心动过速等，血管损伤，三尖瓣腱索损伤致三尖瓣关闭不全，心脏穿孔及心脏压塞等。
Ⅳ．扩张时选择球囊/肺动脉瓣环直径比值为（BCD）
A.1.0 B.1.2
C.1.3 D.1.4
E.1.5
聚乙烯球囊导管的球囊直径／肺动脉瓣环直径比值为1.2～1.4；对于球囊长度，2cm 长球囊适用于婴儿，3cm 长球囊可适用于除小婴儿外的病例。