考点 心脏电生理检查及治疗

考点 心脏电生理检查及治疗

例题1

电生理检查的适应证是（AB）

A.持续性室性心动过速 B.原因不明性晕厥

C.无症状性窦性心动过缓 D.三度房室传导阻滞

E.心房颤动

1.心电生理检查肯定的适应证 ①持续性室性心动过速或心搏骤停，发生在无急性心肌梗死、抗心律失常药物中毒或电解质紊乱者，尤其基础室性异位搏动的数目太少不足以用心电图监测来评估抗心律失常药功效；②病因不明的晕厥但不像是非心脏性原因所致；③原因不明的宽QRS波心动过速；④评定抗心律失常器械对心动过速的识别和终止的功能；⑤有症状的WPW 综合征，尤其拟进行导管消融术者；⑥频发的有症状的室上性心动过速，尤其药物治疗无效而拟做导管消融术时；⑦二度房室传导阻滞而阻滞的部位不肯定；⑧心房扑动而可能进行导管消融治疗。

2.心电生理检查的非适应证 ①无症状的窦性心动过缓；②无症状的束支传导阻滞；③心悸；④心房颤动；⑤三度房室传导阻滞或二度Ⅱ型房室传导阻滞。

例题2

希氏束波（电位）与右束支波（电位）的鉴别方法有（ABCDE）

A.希氏束波时限长于右束支波的时限

B.希氏束波到心室波的时间长于右束支波到心室波的时间

C.记录希氏束波的导管位置偏于房侧，而右束支的导管位置偏于心室侧

D.心房起搏方法观察记录的激动波与心室波的间期变化

E.希氏束起搏方法观察刺激信号到心室波间期的变化

希氏束波与右束支波的鉴别要点

（1）时限：希氏束波时限（15～25ms）比右束支波（约10ms）长。但这点并不很可靠。

（2）HV间期：从希氏束波至心室波（V 波）起始处的时间即HV 间期，在成人不应短于35ms。心脏手术过程中测定的HV间期表明，在无心室预激存在的情况下，自希氏束近端除极至心室除极开始的时间为35～55ms；而右束支电位总是发生在心室激动之前30ms或不到30ms。但这点也不很可靠。

（3）观察记录到希氏束波时电极导管的位置：解剖学上，希氏束的近段开始于三尖瓣的心房一侧，最近段的希氏束电位应当伴以较大的心房电图。故即使记录到一个大的希氏束波但伴随的却是小的心房波，必须回撤电极导管以获得伴以较大的心房电图的希氏束波。这样做有时可能显著地改变所测得的HV间期，并偶尔可揭示可被忽视的希氏束内阻滞。因此，若用多电极（≥3）导管，自近端电极对至远端电极对同时记录是有助于验证的。

（4）心房起搏方法：有时，需用此法来区别真正的希氏束波与多个组成部分的心房波。如果是真的希氏束波，当心房起搏频率加快时AH 间期应当延长而HV间期无明显变化。

（5）左、右侧电极导管同时记录：有时需经动脉逆向插入电极导管至主动脉根部的无冠脉窦顶部，与右侧的电极导管同时记录希氏束电位。如果左、右两侧均能记录到希氏束波，则证明是希氏束电位。左侧的电极导管若进入左心室，往往会记录到左束支电位。左束支电位可用来鉴别真的希氏束电位与右束支电位，若经静脉记录到的希氏束波出现较早，表明它是希氏束电位。

（6）选择性希氏束起搏：最可靠。希氏束起搏时如能获得：①QRS和T波的时限和形状与窦性心律一样；②刺激信号至V 波的间期与窦性心律时测定的HV 间期相等。同时符合①、②才是可靠的证明。

例题3

下列哪项不属于房室结折返性心动过速的电生理特点（D）

A.心动过速可被程序电刺激诱发和终止

B.心房程序电刺激时存在“跳跃现象”

C.心室激动顺序正常

D.逆传心房激动顺序异常

E.心动过速起始时伴有房室传导延迟

房室结折返性心动过速（AVNRT）的电生理特点

（1）房室结双径路存在：判定的主要指标是在进行程序刺激时，随着S2的提前，A2H2间期突然发生了明显的延长（最好＞50ms），即所谓的前传跳跃现象；往往还可以见到逆传的A波，被称为“回波”。跳跃现象的存在提示房室结区域存在不同传导速率和不应期的至少两条路径，事实上，随S2提前程度的逐渐加大，前传可以数次中断，表现为传导“缝隙”现象。有跳跃只表明房室结存在双径路，但不等于会发生房室结折返性心动过速，而回波的存在则证实折返的存在，即使其未能继续下去，但一般均有可能在临床上发生AVNRT。

（2）慢径电位：其特征包括在局部冠状窦电图和心房电图之后出现不同振幅和频率的多组分电图，其起始部分常为一低频驼峰，接着是可与希氏束一样晚出现的高频组分，慢径电位常伴随大的心室波（AV比率＜0.3）。

（3）其他心电生理特征：①心房期前刺激能诱发与终止心动过速；②心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓（PR或AH间期延长）；③心房与心室可不参与形成折返回路；④逆行激动顺序呈现向心性，即位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经快径路逆传的心房电激动。

例题4

正常人群AH的数值范围为（C）

A.20～70ms B.40～100ms

C.60～130ms D.80～150ms

E.100～180ms

1.概述 AH 间期代表自房间隔的下部通过房室结至希氏束的传导时间，顶多只是大致的房室结传导时间。测量AH 间期应在希氏束电图上自A波上最早和可重复的快速波测至希氏束电位（H 波）的起始处。由于不知道在心房电图上哪一时点冲动进入房室结，因此测量AH间期最重要的一点是可重复性。另外，患者的自主神经状态可明显地影响AH 间期。故不应把AH 间期的绝对值作为评估房室结功能的一个肯定指标。

2.正常值 AH间期的正常值大致为60～130ms，不同研究报告的数字有差别。AH间期对起搏和药物（如阿托品）的反应往往提供比单纯测定AH间期更有意义的有关房室结功能的资料。

例题5

正常人群HV的数值范围为（B）

A.25～45ms B.35～55ms

C.45～65ms D.55～75ms

E.65～85ms

1.概述 HV间期表示自希氏束近段至心室肌的传导时间，亦即冲动在希氏-浦肯野系统内的传导时间。HV间期自希氏波（H 波）的起始处测至任何导联上的心室波的最早起始处，包括同步记录的心内导联上的V波或体表导联上的QRS波。

2.正常值 HV间期的正常值为35～55ms。在不同心率和自主神经张力的情况下，HV间期通常保持恒定。洋地黄、β受体阻断药、苯妥英钠、利多卡因和阿托品等药物一般不影响HV间期。但奎尼丁和普鲁卡因胺可延长HV间期，异丙肾上腺素缩短之。儿童的HV间期较短些。

例题6

关于束支折返性室性心动过速的描述，正确的是（ACDE）

A.多见于扩张型和缺血性心肌病

B.首选药物+ICD治疗

C.临床上此病往往被轻率地建议植入ICD，应先行电生理检查

D.此类室性心动过速乃发生于希-浦系内的大折返，阻断右束支或左束支即可得到根治

E.首选射频消融

束支折返性室性心动过速 在扩张型心肌病和缺血性心肌病中相当一部分的持续性室性心动过速属于束支折返性机制，但临床上往往容易被忽视而被轻率地建议植入ICD。由于此类室性心动过速乃发生于希-浦系内的大折返，阻断右束支或左束支即可得到根治，因此治疗的难度不在标测和消融本身，而在于相关医生对此病是否有足够的认识。

例题7

导管射频消融治疗的适用范围不包括（A）

A.三度房室传导阻滞 B.阵发性室上性心动过速

C.室性心动过速 D.心房扑动

E.心房内折返性心动过速

导管射频消融治疗的适用范围 ①房室旁路参与的房室折返性室上性心动过速；②房室结折返性心动过速；③房性心动过速；④心房扑动；⑤心房颤动；⑥室性心动过速。

例题8

射频消融治疗心房颤动时可导致的并发症（ABE）

A.心脏压塞 B.卒中（包括栓塞和出血）

C.败血症 D.血气胸

E.食管-左心房瘘

心房颤动消融的主要并发症的发生率比消融其他室上速要高，主要的并发症如下

（1）心包积液／心脏压塞：是心房颤动消融最常见的并发症，主要和术者经验、患者心房病理情况、消融术式和能量等有关。少量的积液往往无须抽吸引流，大量的积液则必须尽快穿刺引流甚至外科切开心包。

（2）卒中：包括血栓或气栓、出血。

（3）肺静脉狭窄：在肺静脉节段性隔离术占据主流的时代是最常见的并发症，目前极少见。

（4）食管-左心房瘘：见于在左心房后壁消融的术式。由于消融伤及左心房后壁和比邻的食管，导致患者吞咽时食物、空气进入左心房和循环系统。主要表现为术后1周内发热、卒中，有极高的致命性。

（5）膈神经损伤：既可见于左心房消融时，也可见于右心房消融时。

例题9

心脏下列部位中不会发生房室旁路的是（C）

A.二尖瓣环游离壁侧 B.三尖瓣环游离壁侧

C.主动脉和二尖瓣结合处 D.左后间隔

E.右前间隔

1.概述 房室折返性心动过速（AVRT）是临床常见的室上性心动过速。正常情况下，心房和心室之间在电学上应该是绝缘的，所谓房室旁路即是异常发育的沟通心房与心室的心肌纤维，它可发生于沿三尖瓣和二尖瓣环的任何部位，但主动脉和二尖瓣结合处在心房下方无心室肌而不可能发生房室旁路。房室旁路的存在导致心房和心室之间除了希-浦系统之外还有另外一个电学传导通路，理论上具备了形成折返性心动过速的基础。是否引发心动过速尚需要满足相关的其他条件。

2.AVRT 房室旁路的特点 旁路从其电生理特性上可分为：①显性旁路，可以从心房向心室正向传导，从而在心电图上表现出预激综合征的征象；②隐匿性旁路，只具备从心室向心房逆传的特性，需要心内电生理检查才能揭示。虽然大多数旁路均为单向传导，但有些旁路可以双向传导，或者表现为间歇性传导，显性旁路也可表现为间歇性预激。

例题10

男性，70岁。患急性广泛前壁心肌梗死2天，晕厥2次，心率40次/min，节律基本整齐，心电图示三度房室传导阻滞。首选治疗是（D）

A.氨茶碱 B.阿托品

C.异丙肾上腺素 D.植入临时心脏起搏器

E.用心肌营养药(https://www.daowen.com)

急性心肌梗死，急性心肌炎，药物中毒或电解质紊乱，心脏外伤或外科术后引起的症状性二度、三度房室传导阻滞，严重窦性心动过缓，窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者，符合临时性心脏起搏的适应证。

例题11

起搏系统是指（ABCD）

A.起搏器 B.导线系统

C.导线界面 D.程控器

E.控制单元

1.概述 人工心脏起搏就是用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使其发生激动，治疗严重心动过缓，即抗心动过缓起搏；心脏起搏也可以终止或控制除颤动以外的室上性和室性快速心律失常，即抗心动过速起搏。

2.组成 人工心脏起搏系统由四部分组成：①起搏器（脉冲发生器和电池）；②导线系统；③心内膜和（或）导线界面；④程控器。

例题12

以下对起搏器的计时周期之一——心室安全起搏描述正确的是（ACDE）

A.即NPAVD，起始于心房脉冲，一般规定为110ms

B.心室安全起搏时间内心室电路无感知功能

C.如果心室感知的是心外干扰信号，它可以避免心室电路被心外干扰信号所抑制而不发放心室脉冲的危险

D.为非生理性A-V间期

E.如果感知的是心室自身搏动的QRS波，则触发的心室脉冲发生在自身搏动QRS不应期内，不会引起心室激动

常见双腔起搏器的计时周期

（1）下限频率周期（LRI）：是起搏器的基础频率周长。心电图上表现为连续心室刺激脉冲之间的最长时限，或感知心室电信号后至下一次脉冲之间的最长间隔，相当于程控的最低频率。

（2）上限频率周期（URI）：是起搏器为高限频率时，心室或心房激动最短的时间间隔。

（3）房室间期：双腔起搏器的房室间期称为AV间期，由心房起搏（Ap）或心房感知（As）开始，至心室起搏（Vp）或心室感知（Vs）而终止。

（4）心室安全起搏：即非生理性房室时间（NPAVD），起始于心房脉冲，一般规定为110ms（包括心室空白期在内）。这段时间内，除了心室空白期以外，心室电路是有感知功能的，称为“交叉感知窗口”。这时心室电路如果感知到心室自身激动（QRS波）或者心外干扰信号（如肌电），则于心房脉冲后110ms处发放心室脉冲。

（5）心室空白期：是心室的绝对不感应期，开始于心房发放脉冲的同时，持续至心房除极后很短的一段时间。

（6）心房不应期：是心房脉冲发放后或感知P波后，心房感知放大器关闭而不感知任何信号的一段时间。双腔起搏器心房电路中总的不应期包括房室延迟时间和心室后心房不应期。

（7）心室不应期：心室电路在心室脉冲发放后或感知自身QRS波后有一段不应期，在这段时间内心室感知放大器不感知心室脉冲的后电位、T波、期前收缩的QRS波等输入信号。

（8）心房逸搏间期：双腔起搏器的心房逸搏间期又称V-A间期，即心室起搏或感知心室信号后与下次心房脉冲发放之间的间期。下限频率间期减去V-A间期即为心房逸搏间期。

例题13

慢性双分支传导阻滞植入起搏器的Ⅰ类适应证有（ADE）

A.伴有高度AVB或一过性三度AVB的慢性双分支传导阻滞

B.伴有一度AVB无症状的双分支传导阻滞

C.无临床症状，但电生理检查发现H-V间期≥100ms

D.伴有二度Ⅱ型AVB的慢性双分支传导阻滞

E.伴有交替性束支传导阻滞的慢性双分支传导阻滞

慢性双分支传导阻滞行永久性心脏起搏的适应证

（1）Ⅰ类适应证：①慢性双分支传导阻滞伴有高度AVB或一过性三度AVB；②慢性双分支传导阻滞伴有二度Ⅱ型AVB；③慢性双分支传导阻滞伴有交替性束支传导阻滞。

（2）Ⅱa类适应证：①虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其他原因（尤其是室性心动过速）所引起；②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms；③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性希氏束以下的传导阻滞。

（3）Ⅱb类适应证：神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支传导阻滞或任何分支传导阻滞，有或无相关症状。

（4）Ⅲ类适应证：①不伴AVB和症状的分支传导阻滞；②伴有一度AVB的分支传导阻滞，但无临床症状者。

例题14

关于起搏器介导的心动过速的处理以下正确的是（ABCDE）

A.延长心房不应期

B.缩短起搏器的房室延迟间期

C.如逆传P波较窦性P波振幅低，可降低心房感知灵敏性

D.降低起搏器的上限频率，减慢心动过速时的心室率

E.通过程控将DDD起搏方式转换为DVI或VVI起搏方式

1.概述 起搏器介导的心动过速见于双腔起搏器植入患者，当心室起搏发生室房逆传时，逆传P波可被具有心房感知功能的起搏器所感知，经适当的房室延迟后触发心室起搏，而又产生一个逆传P波，如此循环往复形成环形运动型心动过速。可因房室结疲劳发生AVB或偶然心房未感知而自行终止，也可能持续不停。

2.终止起搏器介导的心动过速的方法 ①延长心房不应期，使心室起搏逆传激动落于心房不应期内；②缩短起搏器的房室延迟间期，减少房室结发生逆传的可能；③如逆传P波较窦性P波振幅低，可降低心房感知灵敏度，使心房电极不能感知到逆传P波；④降低起搏器的上限频率，减慢心动过速时的心室率；⑤通过程控将DDD 起搏方式转换为DVI或VVI起搏方式。

例题15

对VVlRV起搏器编码描述正确的是（D）

A.心室抑制型起搏，有频率应答，无多部位心室起搏

B.心室抑制型起搏，无频率应答，有多部位心室起搏

C.心室抑制型起搏，无频率应答和多部位心室起搏

D.心室抑制型起搏，有频率应答和多部位心室起搏

E.心房抑制型起搏，无频率应答和多部位心室起搏

修订后的NASPE/BPEG 部分起搏器编码注释

（1）VOO，VOOO，VOOOO：为非同步心室起搏，无感知、无频率应答或心室多部位起搏。

（2）VVIRV：为心室抑制型起搏，有频率应答和多部位心室起搏（双室起搏或单室多部位起搏）。

（3）AAI，AAIO，AAIOO：为可感知同步心房除极的心房起搏，无频率应答或多部位起搏。

（4）AAT，AATO，AATOO：为有触发功能的心房起搏，在心房警觉期感知时不延迟，无频率应答和多部位起搏。

（5）AATOA：为有触发功能的心房起搏，在心房警觉期感知时不延迟，无频率应答。但有多部位起搏（双房起搏或在单房多部位起搏）。

（6）DDD，DDDO，DDDOOO：为双腔起搏（在V-A间期内房、室感知后有正常的抑制，在A-V间期内可感知心室的信号，在程控的P-V间期后、V-A间期感知到P后可触发心室起搏），无频率应答及多部位起搏。

（7）DDDRA：双腔、频率应答起搏，无多部位心房起搏（双房起搏或单房多部位起搏）。

例题16

急性心肌梗死需要植入临时心脏起搏器的适应证（ABCDE）

A.完全性AVB B.交替出现的RBBB+LAFB或LPFB

C.症状性心动过缓 D.LBBB或RBBB伴PR间期延长

E.二度Ⅱ型AVB

急性心肌梗死临时心脏起搏的适应证

（1）需要起搏者：①完全性AVB；②二度Ⅱ型AVB；③LBBB或RBBB伴PR间期延长；④RBBB+LAFB或LPFB；⑤症状性心动过缓；⑥心室率持续＜45次／min；⑦不稳定的逸搏心律；⑧心动过缓造成的心律失常；⑨交替出现的RBBB+LAFB或LPFB；⑩原有束支传导阻滞进行Swan-Gans插管或造影前。

（2）不需要起搏者：①一度AVB；②多数二度Ⅰ型AVB；③LBBB或RBBB；④LAFB或LPFB；⑤原有的双束支传导阻滞。

例题17

起搏标测的制约因素（ABCD）

A.电流强度 B.阳极夺获

C.起搏周长和室性心动过速自身周长差异过大（＞80ms）

D.大面积夺获或部分夺获 E.患者性别

对于较难诱发、多形性、血流动力学不稳定或不持续的室速，使用常规标测往往不可行。有学者尝试采用起搏标测来解决此问题，但起搏标测容易受如下因素的制约：①电流强度；②阳极夺获；③起搏周长和室速自身周长差异过大（＞80ms）；④大面积夺获或部分夺获。因此，起搏标测尤其不适于大折返性心动过速。

例题18

VVl起搏器植入术后，右心室心尖部起搏，以下心内膜电极定位描述正确的是（ABCE）

A.起搏阈值在脉宽0.5ms的条件下不应＞1mV且不＞2mA

B.R波幅度＞5mV，斜率（dv/dt）＞0.5V/s

C.侧位X线透视电极尖端朝向胸骨侧

D.心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群直立

E.心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群倒置

1.电极固定在右心室心尖部的标志 X线透视电极尖端越过脊柱而位于左侧膈肌上方或与膈肌重叠；侧位透视时，电极尖端朝向胸骨侧，若朝向脊柱侧则为电极进入冠状静脉窦。理想的电极位置除尖端应在右心室心尖部外，电极在右心房内应当有一定的弧度，过紧会造成日后三尖瓣反流。

2.心内膜电极定位的参数 起搏阈值在脉宽0.5ms的条件下不应＞1mV 且不＞2mA；R波幅度＞5mV，斜率（dv／dt）＞0.5V／s；心电阻在500～1000Ω（高阻抗电极可＞1000Ω）。右心室心尖部起搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈倒置。