急性心力衰竭
例题7（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，40岁。既往有游走性关节病疼痛史，常有咽部疼痛，扁桃体肿大，近3年来出现劳累性呼吸困难，1天前因受凉出现发热、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧。查体：半卧位，口唇发绀，两肺大量水泡音及哮鸣音，心界无明显扩大，心率130次/min，节律不整，二尖瓣听诊区可听到舒张期隆隆样杂音，心电图示心房颤动，心室率150次/min。
Ⅰ．最可能的诊断是（C）
A.支气管哮喘 B.大叶性肺炎 C.急性左心衰竭
D.急性心肌炎 E.急性心包炎 F.肺栓塞
急性心力衰竭临床表现及分类
（1）慢性心力衰竭恶化或失代偿：明确有慢性心力衰竭，但在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现（如双下肢水肿、肝大、淤血、颈静脉怒张和呼吸困难）。
（2）肺水肿：患者伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布湿啰音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱和度通常＜90%。
（3）高血压性心力衰竭：多由高血压引起心力衰竭的症状和体征，收缩功能多为正常。常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。常有肺淤血体征，但无体循环淤血。
（4）心源性休克：指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心力衰竭引起的组织灌注不足的状态，如收缩压＜90mmHg，无尿或少尿（每小时尿量＜0.5ml／kg）。心律失常较常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。
（5）单纯性右心衰竭：临床表现多以低心排血量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有肝大和左心室充盈压降低。
（6）急性冠脉综合征和心力衰竭：这类急性心力衰竭常与心律失常如心动过缓、心房颤动和室性心动过速有关。
Ⅱ．发病的病因是（A）
A.二尖瓣狭窄 B.心肌病 C.心律失常
D.先天性心脏病 E.感染性心内膜炎 F.心肌炎
G.心包炎
急性心力衰竭常见原因
（1）缺血性心脏病：①急性冠脉综合征；②急性心肌梗死机械并发症；③右心室梗死。
（2）瓣膜性心脏病：①瓣膜狭窄；②瓣膜关闭不全；③心内膜炎。
（3）心肌疾病：①围生期心肌病；②急性心肌炎。
（4）高血压／心律失常：①高血压；②急性心律失常。
（5）循环衰竭：①败血症；②甲状腺毒症；③贫血；④分流；⑤心包压塞；⑥肺动脉栓塞。
（6）慢性心力衰竭失代偿：①缺乏依从性；②容量过负荷；③感染，尤其是肺炎；④脑血管损害；⑤外科手术；⑥肾功能异常；⑦哮喘、COPD；⑧滥用药物。
Ⅲ．可以选用下列哪种药物（CFGH）(https://www.daowen.com)
A.阿替洛尔 B.卡托普利
C.毛花苷丙（西地兰）D.硝普钠
E.硝苯地平（心痛定）F.呋塞米
G.硝酸甘油 H.吗啡
急性心力衰竭的治疗
（1）氧疗：伴有低氧血症者应尽早使用氧疗，使氧饱和度≥95%（COPD患者＞90%），严密监护严重气道阻塞患者以避免发生高碳酸血症。
（2）镇静或止痛：对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心力衰竭患者早期应给予吗啡。
（3）襻利尿药：有肺淤血和容量超负荷症状存在的急性心力衰竭患者要静脉用利尿药。呋塞米20～40mg静推。
（4）血管扩张药：收缩压＞110mmHg的急性心力衰竭患者推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。
（5）正性肌力药：仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征的低心排血量心力衰竭患者。低灌注体征包括四肢冰冷、皮肤潮湿、肝肾功能异常，或神志异常。
例题8
对除外心力衰竭有阴性预测价值的检查是（C）
A.心电图 B.胸部X线
C.脑钠肽 D.动脉血气分析
E.超声心动图
急性心力衰竭的诊断
（1）早期评估：主要依据病史、体格检查。了解外周灌注情况，如皮肤温度、静脉压等。了解有无收缩期和舒张期杂音以及有无S3和S4。急性期二尖瓣关闭不全很常见。同时要明确有无明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全。心脏听诊可明确有无肺淤血。颈静脉充盈反映右心室充盈压增高。慢性心力衰竭失代偿时胸腔积液较为常见。
（2）心电图：可提供关于心率、心律、心脏传导和引起心力衰竭常见原因的有用信息。它可反映ST段抬高性或非抬高性心肌梗死。Q波常提示既往有透壁性心肌梗死。心室肥厚、束支传导阻滞、心电非同步化、QT间期延长等均可通过心电图明确。
（3）胸部X线：急性心力衰竭患者一经住院就应立即进行胸部X线检查，以便评价肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、积液和渗出等。
（4）动脉血气分析：严重呼吸窘迫的患者都应进行血气分析，了解氧分压、二氧化碳分压和酸碱平衡情况。由于组织灌注不足和CO2潴留引起酸中毒的患者预后较差。无创性脉氧监测常可替代血气分析，但对二氧化碳分压和酸碱平衡状态不能提供有用信息。
（5）实验室检查：初始诊断评估包括全血计数、K+、Na+、Cl-、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能和INR等。低钠和肌酐水平高是急性心力衰竭患者预后不良的征象。无急性冠脉综合征的急性心力衰竭患者肌钙蛋白可轻度升高。
（6）脑钠肽：急性期检测BNP和NT-proBNP对除外心力衰竭有阴性预测价值。
（7）超声心动图：急性心力衰竭患者应尽可能及早进行超声心动图检查来评估左右心室收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、心包情况及同步化情况等。