原发性高血压

原发性高血压

例题1

与高血压发病有关的饮食因素是（C）

A.素食过多 B.优质蛋白质饮食

C.高钠摄入 D.钙盐较多

E.鱼类饮食增多

高血压危险因素

（1）超重和肥胖：体重指数（BMI）=体重（kg）／身高（m）2。我国正常成年人的体重指数为18.5～23.9kg／m2，≥24kg／m2为超重，≥28kg／m2为肥胖；男性腹围≥85cm，女性腹围≥80cm 提示腹部脂肪聚集。超重和肥胖导致高血压可能与水钠潴留、交感神经兴奋性增高、肾素-醛固酮系统异常及胰岛素抵抗有关。

（2）膳食高钠、低钾：过量食盐摄入是高血压的危险因素，调查已经显示，高血压患者的平均盐摄入量远高于血压正常人群；盐摄入与高血压患病率之间呈线性正相关。血清钾、尿钾及膳食摄入的钾与血压之间呈负相关。目前我国人群膳食中钾摄入量普遍偏低，一般在2～3g／d，膳食中钠钾比为3∶1，是我国高血压患病率高的重要原因之一。

（3）社会心理精神因素：社会心理因素是十分复杂的，精神压力增加可导致血压升高。紧张可使心率、血压、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，通常我们所知道的城市高血压患病率高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者、司机高血压患病率高于其他工种等均属此类。

例题2

女性，30岁。体检时测量血压为150/100mmHg，为确诊是否有高血压，进一步应做的检查是（C）

A.同一日上下午测定血压，每次测定2个测量值

B.同一日上下午测定血压，每次测定3个测量值

C.非同日测定血压3次

D.非同日测定血压1次

E.非同日测定血压5次

高血压的诊断标准

（1）高血压的水平是根据流行病学资料人为界定的。高血压定义为：在未服用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。

（2）患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，也应诊断为高血压。

（3）根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级（即轻、中、重度）。

（4）诊室血压、家庭自测血压及24h动态血压的高血压诊断标准若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

例题3

女性，68岁。糖尿病3年，头昏、乏力2个月，视力下降，眼科检查发现眼底动脉硬化，测血压168/80mmHg，尿蛋白（++），最准确的诊断是（C）

A.高血压1级

B.高血压2级，高危

C.高血压2级，很高危

D.高血压3级，高危

E.高血压3级，很高危

1.正常血压 收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg。

2.正常高值血压 收缩压为120～139mmHg和（或）舒张压为80～89mmHg。

3.高血压 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

1级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg。

2级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg和（或）舒张压为100～109mmHg。

3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。

4.高血压患者的心血管风险分层

例题4

女性，55岁。患高血压、冠心病。因近日工作繁忙，心前区闷痛发作频繁，伴头胀，休息后不能缓解，血压150/100mmHg，心电图示R波为主导联ST-T缺血性改变，最适宜应用（B）

A.利多卡因 B.硝苯地平

C.洋地黄 D.硝酸甘油

E.硝酸异山梨酯

常用降压药

（1）利尿剂：有噻嗪类、襻利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。襻利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者。

（2）β受体拮抗剂：有选择性（β1）、非选择性（β1和β2）和兼有α受体拮抗三类。

1）适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。β受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。

2）使用的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β受体拮抗剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。(https://www.daowen.com)

（3）钙通道阻滞药（CCB）：对老年患者有较好降压疗效；高钠摄入和非甾体抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg／dl的患者使用时需谨慎。

（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：降压作用起效缓慢，但持久而平稳。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。治疗对象和禁忌证与ACEI相同。

例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）

男性，58岁。活动后胸闷、气短2年。有高血压、高血脂病史。查体：血压160/110mmHg，生化检查示空腹血糖10.6mmol/L，三酰甘油3.1mmol/L，ECG正常。

Ⅰ．为明确诊断应进行的检查项目是（BCDEF）

A.静息心电图 B.复查血液生化

C.动态心电图 D.动态血压监测

E.超声心动图 F.平板运动试验

高血压实验室检查

（1）常规检查：①血常规及血生化检查；②尿液分析；③心电图：简单易行，常用于临床筛查及诊断高血压左心室肥厚、识别心肌缺血及诊断心律失常。

（2）推荐检查：①超声心动图：可检测有无左心室肥厚、心脏扩大及心功能异常；②颈动脉超声：高血压是引起颈动脉病变的最重要因素之一，颈动脉病变可通过颈动脉超声检查做出诊断；③高敏C反应蛋白。

（3）特殊检查：血浆肾素活性、血浆醛固酮等。

（4）动脉功能检测：通过检测动脉功能可识别早期血管病变。目前欧洲高血压指南中常用的2个动脉功能的指标：①脉搏波传导速度（PWV），当颈动脉-股动脉PWV＞12m／s，视为大动脉僵硬度增加、血管功能异常；②踝臂指数（ABI）：一般认为ABI＜0.9为异常。

Ⅱ．该患者的药物治疗原则是（ABCE）

A.降压治疗 B.降糖治疗

C.调脂治疗 D.抗凝治疗

E.抗血小板治疗 F.抗感染治疗

降压药物的治疗原则

（1）采用有效剂量以获得疗效好、不良反应少的降压目的。

（2）为了有效地防止血压的波动所导致的靶器官损害，希望全天24h内稳定降压，因此采用长效降压药物，一天1次服用，以维持24h降压效果。其标志之一是降压药物的谷／峰比值＞50%，平滑指数＞1.0。

（3）为使降压疗效增大而不增加不良反应，低剂量单药治疗疗效不满意（未达标）时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。

（4）不同的药物有不同的主要适应证，可优先选择。

Ⅲ．该患者降压治疗的靶目标是血压低于（B）

A.120/80mmHg B.130/80mmHg

C.135/85mmHg D.140/90mmHg

E.125/75mmHg F.150/90mmHg

降压的目标水平 一般高血压患者血压＜140／90mmHg，青年、中年高血压患者＜120／80mmHg，高危的高血压患者（冠心病、糖尿病、脑卒中、肾病）血压＜130／80mmHg，慢性肾病尿蛋白＞1g／24h的患者血压＜120／75mmHg，老年人降压的第一目标＜150／90mmHg（中国指南）以及在能够耐受情况下血压可控制在＜140／90mmHg。自测血压的日间收缩压较门诊低10～15mmHg，舒张压低5～10mmHg。

例题6

高血压的非药物治疗方式包括（BCDE）

A.每日食盐量不超过2g B.减少脂肪摄入，多吃蔬菜水果

C.限制饮酒 D.减轻体重

E.保持心态平衡

高血压的非药物治疗 适合于各型高血压，尤其是对于轻型者和低危患者，单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。非药物治疗包括以下几方面：①限制钠摄入，以中度限制钠摄入即食盐＜6g／d为宜；②减轻体重，降低每日热量的摄入，辅以适当的体育活动，如跑步、行走、游泳等。一般健康人适宜的运动负荷以每分钟最大心率的百分数表示，有效健身的心率应达到最大心率的50%～85%；③戒烟限酒；④保持心态平衡。

例题7

下列哪项是引起高血压的机制（ABCDE）

A.胰岛素抵抗 B.交感神经系统活性亢进

C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 D.细胞膜离子转运异常

E.遗传

发病机制 原发性高血压又称高血压病，是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病之一，其发病机制复杂。

（1）遗传：原发性高血压有遗传和家族聚集倾向，可能与同一家族成员具有相同的基因结构、环境及生活习惯有关。

（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：循环及组织中异常增高的血管紧张素Ⅱ是导致血压增高的重要原因。

（3）肾上腺素能激活：反复的过度紧张与精神刺激可以引起高血压。

（4）盐敏感及盐负荷机制：高血压患者有盐敏感型和非盐敏感型，提示高钠饮食引起高血压的机制有遗传因素的参与。

（5）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指胰岛分泌量在正常水平时，刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱，或者是靶细胞为了进行正常的摄取和利用葡萄糖的生物效应，需要超常量的胰岛素。