继发性高血压

继发性高血压

例题8

下列哪些属于继发性高血压（BCDE）

A.急进型高血压 B.嗜铬细胞瘤

C.原发性醛固酮增多症 D.氢化可的松增多症

E.肾动脉狭窄性高血压

常见继发高血压疾病

（1）肾实质性高血压：肾脏是血压调节的重要器官，又是高血压损害的主要靶器官之一。

（2）肾血管性高血压：各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄进行到一定程度，即可引起肾血管性高血压。

（3）原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌过多醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素活性受抑制，临床表现高血压、低血钾的综合征。

（4）嗜铬细胞瘤：持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

（5）皮质醇增多症：是由于各种原因（下丘脑-垂体功能紊乱，肾上腺内、外肿瘤及药物）引起糖皮质激素过多的一组综合征。

（6）甲状腺功能紊乱：甲亢引起的高血压原因与甲状腺素增加心肌收缩力及心排量、增加交感神经活性、增加肾素和血管紧张素原的释放有关。

（7）心血管系统疾病：主动脉缩窄的基本病理生理改变为狭窄所致的阻力使狭窄近端血压上升，血液量增加。

（8）神经源性继发性高血压：颅内疾病常常伴发血压变化，主要原因是颅内压增高和心血管运动中枢功能障碍。

（9）遗传性单基因遗传性高血压：所起作用尚不明确。

（10）其他：妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、药物性高血压。

例题9

肾实质性高血压，当尿蛋白＞1g/d时，血压目标应控制在（C）

A.＜130/80mmHg B.＜140/90mmHg

C.＜125/75mmHg D.＜125/80mmHg

E.＜120/80mmHg

降压治疗的原则

（1）首先要将高血压控制至目标值，在此基础上考虑不同类别降压药对肾脏保护的差异。对于肾实质性高血压，应严格控制血压＜130／80mmHg，当尿蛋白＞1g／d时，血压目标应＜125／75mmHg，并尽可能将尿蛋白降至正常。ACEI／ARB为肾病性高血压首选药物。使用过程中要从小剂量开始，避免使血压过急地下降，观察降压过程中肾功能的变化，一般血清肌酐（Scr）增幅不超过30%为正常反应。

（2）利尿药、钙拮抗药、β受体阻滞药、α受体阻滞药都具有血压依赖性肾保护作用，一般肾实质性高血压需用2种甚至3种以上药物方能使血压控制达标，可以考虑上述药物的联合应用。当Scr＞2mg／dl时，推荐用襻利尿药。

（3）肾实质性高血压应严格限制钠盐的摄入，每天＜3g。降压同时应根据原发肾病的病理分型进行有针对性的治疗。

例题10

肾血管性高血压最常见的病因是（A）

A.肾动脉粥样硬化 B.大动脉炎累及肾动脉

C.肾动脉纤维肌性结构不良 D.先天性肾动脉异常

E.肾动脉瘤（获得性或先天性）

病因 肾血管性高血压是一种常见的继发性高血压，各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄进行到一定程度，即可引起肾血管性高血压。在高血压人群中的患病率各家报道不一，在西方发达国家为1%～3%，病因以动脉粥样硬化为主，其次为纤维肌性结构不良；在我国约为1%，病因也以动脉粥样硬化为首位，其次为大动脉炎及纤维肌性结构不良。

例题11

女性，30岁。血压220/120mmHg，上腹部血管杂音，疑为肾血管性高血压，下列哪一项检查对诊断最有意义（B）

A.腹部B超 B.肾动脉造影

C.静脉肾盂造影 D.超声心动图

E.测定24h尿儿茶酚胺和3-甲基-4羟苦杏仁酸

概述 肾动脉狭窄与肾血管性高血压的概念不同，大多学者认为肾动脉狭窄≥70%、狭窄远近端收缩压差＞30mmHg，具有功能意义，才会引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄、肾缺血、肾素-血管紧张素系统活性、狭窄远近端收缩压差四者具有内在的联系，其中以收缩压差的诊断价值较大。肾动脉狭窄的病因有20余种，其中常见有动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性结构不良三种，影像学检查对肾动脉狭窄及病因诊断很有价值，临床常用无创检查包括多普勒超声、CTA、MRA等，以动脉造影为诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

例题12

男性，36岁。血压16.0/13.3kPa（120/100mmHg），口渴、多尿、四肢无力。实验室检查：血钠142mmol/L，血钾2mmol/L，血pH7.5，尿钾350mmol/d。诊断最可能为（C）

A.原发性高血压病 B.皮质醇增多症

C.原发性醛固酮增多症 D.嗜铬细胞瘤

E.主动脉狭窄

原发性醛固酮增多症 简称原醛，由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌过多醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素活性受抑制，临床表现高血压、低血钾的综合征。关于原醛发病率的统计相差悬殊。以往认为该病发病率低，近年采用血浆醛固酮浓度／血浆肾素活性比值对血钾正常的高血压患者进行筛查，发现10%为原发性醛固酮增多症，本病可发生在所有年龄组，但以成年人为最多见，女性发病人数较男性稍多，但无明显差别。

例题13

原发性醛固酮增多症治疗的首选药物（D）

A.β受体阻滞剂 B.α受体阻滞剂

C.ACEI D.螺内酯

E.钙通道阻滞剂

治疗 大多数原醛可治愈，但在决定治疗方法前必须确定其类型。

（1）手术治疗：手术切除为治疗腺瘤及癌的最好方法。术前应根据病情采取低盐饮食，口服螺内酯及其他降压药物，适量补充氯化钾等措施纠正低钾并降低血压。

（2）药物治疗：不能耐受手术及特发性醛固酮增多症（IHA）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）手术治疗效果欠佳的患者可以考虑药物治疗。醛固酮拮抗药螺内酯是原醛治疗的首选药物，降压药还可选用钙拮抗药、ACEI。此外，还可选用抑制醛固酮合成的药物、血清素抑制药赛庚啶，糖皮质激素对GRA患者有效。

例题14（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）

男性，30岁。发作性血压增高，最高达200/120mmHg，伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速，持续半个小时，平时血压正常。

Ⅰ．初步诊断是（A）

A.嗜铬细胞瘤 B.恶性高血压

C.高血压脑病 D.原发性醛固酮增多症

E.肾动脉狭窄

1.概述 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，其细胞属于APUD系统。这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。如能及早治疗，大多数病例可以治愈，少数病例病情凶险。以20～50岁最多见，男女发病率无明显差异。嗜铬细胞瘤大多数位于肾上腺内，大多为一侧性。肾上腺外者多位于腹内，其中最多见的是腹膜后主动脉旁，其他部位少见。一部分嗜铬细胞瘤为多发性，多见于儿童及家族性患者。约10%的嗜铬细胞瘤为恶性。

2.临床表现 嗜铬细胞瘤的临床表现主要是由于大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，以心血管系统症状为主，兼有其他系统的表现。高血压为主要症状，有阵发性和持续性两型，其中阵发性高血压为特征性表现，常伴头痛、心悸、多汗，发作时间可由数分钟至数小时不等，发作频率高者一日数次，少者数月一次。部分患者病情发展迅速，呈急进型高血压过程。临床还可伴代谢紊乱，包括基础代谢增高，表现为怕热、出汗、进行性消瘦，需与甲亢鉴别。

Ⅱ．常用的实验室检查是（B）

A.PRA测定 B.血儿茶酚胺及尿VMA测定

C.尿17-羟皮质类固醇检测 D.肾动脉血管造影

E.尿、血醛固酮测定

实验室检查 儿茶酚胺及其代谢产物测定为目前定性诊断嗜铬细胞瘤的一种特异方法，包括血及尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和去甲氧基肾上腺素（NMV）测定。

Ⅲ．定位诊断宜选用哪项检查（B）

A.PRA测定 B.肾上腺CT检查

C.肾动脉血管造影 D.静脉肾盂造影

E.地塞米松抑制试验

辅助检查 超声、放射性核素、CT或MRI可做定位诊断。腔静脉分段取血测定儿茶酚胺对嗜铬细胞瘤的定位诊断很有价值。常规取血部位包括上腔静脉、门静脉开口、两侧肾静脉开口近端、远端下腔静脉、髂静脉，结合病情可增加右心房、奇静脉、颈静脉，应当注意取血标本的位置要准确，否则结果难以断定肿瘤位置。根据儿茶酚胺高峰区，再行影像学检查，可明确肿瘤定位。若经腔静脉分段取血未发现儿茶酚胺高峰区，又不除外嗜铬细胞瘤者，应做131I-MIBG显像检查，其特异性强，其诊断价值较CT更可靠，但仍有假阴性者。此法对肿瘤体积较小或多发性肿瘤较CT或MRI更为准确。

例题15（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）

男性，26岁。上肢血压（180～200）/（100～110）mmHg，下肢血压140/80mmHg。查体：肩胛间区可闻及血管杂音，伴震颤。

Ⅰ．其高血压病因应首先考虑（B）

A.皮质醇增多症 B.主动脉缩窄

C.嗜铬细胞瘤 D.原发性醛固酮增多症

E.单侧肾动脉狭窄

1.概述 主动脉缩窄包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎及动脉粥样硬化所致的主动脉狭窄。

2.病理生理 本病的基本病理生理改变为狭窄所致的阻力使狭窄近端血压上升，血液量增加。狭窄远端血压明显下降和血液供应减少，引起心脏负担逐渐增加，左心室肥厚、劳损，以至造成心力衰竭，亦可诱发脑出血及继发于高血压的其他重要脏器的损害。高血压的发生可因机械阻力增加所致，但与肾脏缺血后释放肾素增多也可能有关。

Ⅱ．最有助于明确诊断的检查是（C）

A.超声心动图 B.上、下肢动脉血气分析

C.胸、腹部CT检查 D.24h血压监测

E.心电图

辅助检查 主动脉缩窄时胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。

Ⅲ．该患者还有可能合并的体征（B）

A.向心性肥胖 B.股动脉搏动减弱(https://www.daowen.com)

C.宽大皮肤紫纹 D.突眼征

E.蜘蛛痣

1.表现 典型病理表现为上肢高血压、下肢低血压或无血压、腹主动脉以下搏动减弱或消失、胸背部可闻及血管杂音，如发现有上述典型特征性改变，便可基本诊断，再经CTA／MRA、血管造影，可确定诊断。

2.治疗 一经确定诊断，如无手术禁忌（如感染、明显心功能不全等），应及早手术解除狭窄，达到根治的目的。暂时不能手术者亦应积极内科治疗，改善条件，争取手术治疗。

（1）介入治疗：如狭窄部位局限，无重要的侧支血管，则首选PTA或加支架置入。由于主动脉口径粗，血流量大，用这种方法治疗后再狭窄率低，远期通畅率高，疗效与外科手术接近。

（2）外科治疗：不适合介入治疗的病变，可考虑行外科手术，根据病变特点选择术式。主张早期手术治疗。

例题16

顽固性高血压是指（C）

A.联用2种以上降压药正规治疗1个月，血压无明显下降

B.联用2种以上降压药正规治疗2个月，血压无明显下降

C.联用3种以上降压药正规治疗1个月，血压无明显下降

D.联用3种以上降压药正规治疗2个月，血压无明显下降

E.联用3种以上降压药正规治疗3个月，血压无明显下降

1.概念 2008年美国AHA心脏病年会公布了顽固性高血压的定义：使用3种以上的降压药物，其中包括利尿药，而且这些药物的剂量均达到最佳剂量，血压仍未达标称之为顽固性高血压。

2.相关的患者特征 老龄、基线血压增高、肥胖、过度的食盐摄入、慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥厚和女性。

3.继发原因 ①阻塞性睡眠呼吸暂停、肾实质疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄；②嗜铬细胞瘤、Cushing病、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤。

4.治疗原则及药物选择 ①对继发性高血压引起的顽固性高血压尽可能消除继发原因；②消除有可能产生使血压控制不良的诱因；③注意必要生活方式的改变（限酒、限盐，增加活动量，降低体重）；④进行24h血压测量判断顽固性高血压的性质，除外白大衣高血压以及假性高血压现象；⑤采用3种以上降压机制不同的降压药物（其中包括利尿药），采取最佳的降压剂量进行血压控制。

例题17

出现高血压急症时，下列描述不正确的是（D）

A.迅速降低血压 B.控制性降压

C.合理选择降压药 D.适合使用呋塞米

E.避免用利血平类药物

高血压急症的相关知识

（1）概念：高血压急症是指高血压急骤增高，进行性地损害终末脏器并影响功能，必须立即降压治疗，应使用静脉制剂快速降压，在30～60min内将血压降低到（安全水平）（一般不立即降到正常值范围）。

（2）诊断：高血压急症的诊断首先是血压增高至200／120mmHg以上，出现血压增高的临床症状（头痛、恶心或呕吐），出现相应靶器官损害的相应疾病，如高血压脑病、眼底出血、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等。

（3）治疗原则及目标：在短期内将血压降至安全水平（1～4h降低血压25%），24h内将血压降至160／100mmHg以内，48h逐渐降至140～150／90～95mmHg以下。

（4）药物选择：原则上采用静脉药物治疗，由于此类患者血压易波动、器官损害明显，采用静脉药物治疗有利于根据患者的情况进行药物的调整。

例题18

有关高血压危象的说法正确的是（ABDE）

A.高血压危象包括高血压急症和高血压危症

B.可有双侧眼底渗出或出血

C.高血压急症伴有急性靶器官损害

D.高血压危症伴有急性靶器官损害

E.高血压脑病降压不宜过快，1h内平均动脉压降低20%～25%，或舒张压降至100mmHg为宜

1.高血压危象 概述是指一系列需要进行快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况。高血压危象分为高血压急症和高血压次急症。

2.高血压次急症

（1）概念：动脉血压在短期内有较明显增高，达到或超过200／120mmHg以上，但无靶器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，虽然也属于高血压危象但无须立即采用静脉药物紧急降压治疗。可以在短期内（如24～48h）用口服降压药使血压逐渐降低到相对安全的水平。

（2）目标血压：48h降至患者能够耐受的血压状态，一般第一目标＜160／100mmHg，第二目标＜140／90mmHg。

（3）药物选择原则：镇静，口服中效或缓释降压药物，多种降压药物联合治疗，如CCB（硝苯地平缓释片10mg，2次／d；或非洛地平缓释片5mg，1～2次／d）联合一种ACEI或ARB，必要时还应当联合利尿药（氢氯噻嗪12.5mg或25mg，或者吲达帕胺1.5mg或2.5mg），如心率较快可增加β受体阻滞药。

例题19

有关高血压脑病的说法正确的是（ABCDE）

A.过高的血压突破了脑血流自动调节范围 B.脑组织血流灌注过多引起脑水肿

C.弥漫性严重头痛、呕吐 D.意识障碍

E.局灶性或全身抽搐

1.高血压危象的特殊亚型 包括高血压合并脑损害（如高血压脑病、缺血性脑中风伴严重高血压、颅内出血、蛛网膜下腔出血等）、高血压合并心脏损害（如主动脉夹层、急性左心力衰竭、急性冠脉综合征等）、高血压合并肾脏损害（如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全、肾移植后的严重高血压等）等。

（1）高血压脑病：血压突然上升，舒张压常高于120mmHg。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。脑水肿和颅压高的症状包括弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑矇、抽搐、意识障碍、昏迷。眼底变化包括视网膜渗出、出血，视盘水肿。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。

（2）急进性-恶性高血压：多见于年轻男性，多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。血压在一段时间内（数周至数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视盘水肿。有不同程度的心、脑、肾功能障碍。

2.高血压危象的其他治疗

（1）硝酸甘油片：每次0.5～1.0mg舌下含服，3～5min起效，舒张压可降低10～20mmHg，收缩压可降低10～30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。极少数人含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。

（2）卡托普利片：舌下单次剂量12.5～25mg，5～15min起效，可使收缩压和舒张压明显下降，作用可维持3～6h。不良反应少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相同，连续用药后部分患者出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。

例题20

常见高血压并发症有（A）

A.心、脑、肾和周围血管病 B.糖尿病

C.夹层动脉瘤 D.眼底血管痉挛

E.慢性肾炎

1.病理

（1）心脏：长期血压增高使心脏压力负荷持续增加，可致左心室肥厚，造成心力衰竭。持续的高血压还促进脂质在大、中动脉内膜的沉积而发生动脉粥样硬化。

（2）脑：脑部血管的某些薄弱部位，如基底节的穿通动脉供应区、苍白球、丘脑及脑桥处易形成微动脉瘤，在高压血流冲击下破裂，可引起脑出血。长期高血压可导致脑动脉硬化、管腔变窄、血栓形成或闭塞，导致相应脑组织缺血、坏死和软化，或腔隙性梗死，临床出现TIA、脑血栓或脑梗死的相应症状。

（3）肾：高血压时循环和肾脏局部的RAS过度激活，加速肾入球小动脉和小叶间动脉的硬化并发生玻璃样变性，可引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死，导致慢性肾功能不全。而恶性高血压则可致入球小动脉和小叶间动脉增殖性内膜炎，管腔显著变窄、闭塞，肾实质缺血性坏死、变性纤维化，短期内出现肾衰竭。

（4）眼：高血压眼部病变主要累及视网膜动脉，导致血管痉挛、硬化、出血及渗出的4级视网膜病变。3级和4级视网膜病变是高血压的严重并发症。

（5）血管：大、中动脉（直径超过1mm）在高血压的作用下可使内弹力膜增厚、平滑肌肥厚并有纤维组织沉积，血管扩张、扭曲，管壁顺应性下降。小动脉（直径＜1mm）出现透明样硬化、管腔狭窄并可形成无菌性动脉瘤。血管床的结构改变增加了血管阻力，使肾功能下降并引起肾动脉狭窄，从而加速高血压的进展。

2.并发症

（1）脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。

（2）心力衰竭和冠心病。

（3）慢性肾衰竭。

（4）主动脉夹层。

例题21

高血压联合用药的原则是（E）

A.首先用两种不同类药物，如无效需加用第三种药

B.第1～3天用第一种药，第4天应加用第二种药

C.同类药物的两种药物合用可以增效

D.为了有效，不论何种高血压，首先考虑两种药合用

E.当第一种药物效果不满意时，可加用第二种药

药物联合的方式及联合的原则

（1）药物联合的方式：有2种，即处方的临时联合以及固定复方制剂的联合。两个药物的临时处方联合其优点是可以根据患者病情的需要，任意加或减某一药物的剂量。缺点是患者的依从性稍弱（患者需要2种药物一起吃，容易忘记或减少一种药物的服用）。而固定复方制剂具有降压疗效充分、依从性好的优点。但患者不能根据临床的病情需要任意加或减调整（不可掰），是此类药的缺点。

（2）药物联合的原则：为增加降压疗效、减少不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目的血压常需联合治疗。降压药物分为两类：一类是容量依赖性为主的降压药物，如利尿药、CCB；另一类为RAAS和交感神经抑制为主的降压药物，如ACEI、ARB、β受体阻滞药。其中以容量依赖性为主的降压药物可以通过利尿和扩血管达到降压的目的。这两类药物中又分为短效、中效和长效药物。短效和中效的CCB或利尿药在降低血压的同时有部分激活交感的作用，利尿药的大剂量使用还可能出现低血钾和高尿酸血症。而ACEI、ARB和β受体阻滞药有降压和抑制交感及改善RAAS的作用，对肾脏的血流动力学具有较好的改善作用。

例题22

高血压治疗中，下列药物联用不适合的是（D）

A.利尿剂与β受体阻滞剂联用

B.利尿剂与ACEI类联用

C.β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用

D.β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用

E.钙离子拮抗剂与ACEI类联用

1.不同药物联合的举例 ①利尿药加ACEI或ARB；②CCB加ACEI或ARB；③二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用；④二氢吡啶类CCB与β受体阻滞药合用；⑤两种以上的药物合用：如ACEI／ARB+噻嗪类利尿药+β受体阻滞药，或CCB+ACEI／ARB+噻嗪类利尿药均有较好的协同作用。

2.可能不适当的降压组合 β受体阻滞药和非二氢吡啶类CCB：由于两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，故β受体阻滞药和地尔硫䓬 合用仅适用于无心力衰竭和房室传导阻滞的高血压病患者合并心动过速时，但又不宜大量服用β受体阻滞药；而β受体阻滞药和维拉帕米在任何情况下均不宜合用。

3.常用的固定复方制剂 ①传统的固定复方制剂：降压0号、复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片；②新型固定复方制剂：氯沙坦-双氢克尿噻，缬沙坦-双氢克尿噻，厄贝沙坦-双氢克尿噻。