考点 心脏骤停与心脏性猝死
例题1
心脏性猝死的时间定义为（B）
A.症状出现6h内发生心脏骤停 B.症状出现1h内发生心脏骤停
C.症状出现12h内发生心脏骤停 D.症状出现24h内发生心脏骤停
E.症状出现48h内发生心脏骤停
概念 心脏性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1h内。患者发生猝死前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无预测的特点。相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。猝死事件一旦发生，存活机会甚低。
例题2
导致心脏骤停的病理生理机制最常见是（A）
A.室性快速性心律失常 B.无脉性电活动
C.房性快速心律失常 D.心室停顿
E.缓慢性心律失常
病理生理
（1）心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。
（2）严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯野纤维的严重心脏疾病。
（3）无脉性电活动是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。
例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，58岁。半小时前突然出现剧烈胸痛、急性呼吸困难而来院。查心电图示室性心动过速。查体可见意识丧失、皮肤发绀、瞳孔散大、二便失禁。
Ⅰ．首先考虑的诊断为（C）
A.急性心力衰竭 B.急性心肌梗死
C.心脏性猝死 D.室性心动过速
E.心室颤动
心脏性猝死临床表现
（1）前驱期：在心搏骤停前数天至数月，有些可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等，或原有的心绞痛和心力衰竭症状加重等前驱表现，但仅提示有发生心血管病的危险。有些患者无前驱表现，瞬即发生心搏骤停。
（2）发病期：典型表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心搏骤停瞬间发生，则绝大部分是心源性。猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变中以心率增快和室性期前收缩的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者发病期短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分患者以循环衰竭发病，其发病过程相对较长。
（3）心搏骤停期：该期以意识完全丧失为特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。心搏骤停的症状和体征依次出现如下：①意识突然丧失或伴有短阵抽搐，抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10s内，有时伴有眼球偏斜；②脉搏扪不到、血压测不出；③心音消失；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后20～30s；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30s后；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60s出现。
（4）生物学死亡期：从心搏骤停到发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心搏骤停至复苏开始的时间。心搏骤停发生后，大部分患者将在4～6min开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心搏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心肺复苏成功后死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤，其他常见原因有继发感染、低心排血量及恶性心律失常等。
Ⅱ．最先选择的药物是（B）
A.利多卡因 B.肾上腺素
C.阿托品 D.碳酸氢钙
E.胺碘酮
心肺复苏的药物治疗
（1）肾上腺素：是心肺复苏的首选药物，可用于电击无效的心室颤动及无脉性室性心动过速、心脏停搏或无脉性电活动。
（2）血管升压素：和肾上腺素一样，血管升压素可用于心搏骤停前及心搏骤停后。
（3）阿托品：可有效解除迷走神经张力增高，逆转胆碱能受体介导的心率减慢、血管阻力降低和血压下降。
（4）胺碘酮：临床研究证明胺碘酮可提高存活率，提高VF和血流动力学不稳定患者的除颤反应。但应预先使用血管收缩药预防其引起的血管扩张和低血压。
（5）利多卡因：在心搏骤停的研究中均未发现它的长期和短期作用，仅考虑为胺碘酮的替代药物。
（6）镁剂：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室性心动过速无效。
（7）去甲肾上腺素：是强烈的α受体激动药，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；同时也激动β受体，使心肌收缩力加强，心排血量增加。
（8）多巴胺：复苏时，多巴胺常用来治疗低血压，特别是当低血压伴有症状性心动过缓或自主循环恢复后。
（9）多巴酚丁胺：具有很强的正性肌力作用，可用于治疗严重的收缩性心力衰竭。
（10）氨力农和米力农：具有正性肌力和血管扩张效应。该药常与儿茶酚胺类药物联合使用治疗单用儿茶酚胺类药物无效的严重心力衰竭、心源性休克和对单用儿茶酚胺治疗无效的其他类型休克的患者。
（11）钙剂：心搏骤停时不能常规应用钙剂来支持循环。
（12）洋地黄制剂：作为增加心肌收缩力药物在心血管急救时的用途有限。
（13）硝酸甘油：硝酸盐具有舒张血管平滑肌的作用，用作缺血性胸痛或不适的初始治疗。
（14）硝普钠：是一种强力、速效的直接外周血管扩张药，用于严重心力衰竭和高血压急症的治疗。
（15）静脉输液：目前，支持此项疗法的证据有限。
（16）碳酸氢钠：在已经存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量时，碳酸氢盐是有益的。在心肺复苏中，碳酸氢钠并非一线药物。
（17）利尿药：呋塞米是一个强力利尿药，可用于治疗肺水肿。血管效应发生在5min内，利尿作用起效晚。
（18）溶栓药物：在高度怀疑有肺动脉栓塞时可以考虑在CPR的同时进行溶栓治疗。
例题4
若发现一名儿童床上没有反应，无外伤体征，应如何开放气道（E）
A.把手指放进嘴里，提拉下颌 B.提升下颌
C.使头部偏斜，抬起下颌 D.向前拉出舌头
E.仰头抬颌
开通气道 患者无呼吸或出现异常呼吸时，先使其仰卧位，行30次心脏按压后，再开通气道。保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，若无颈部创伤，可采用仰头抬颌法开放气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。
例题5
下列有关人工呼吸的说法正确的是（ABDE）(https://www.daowen.com)
A.缓慢吹气，持续时间＞1s B.有效通气的指标是胸廓有起伏
C.通气量越大越好 D.心脏每按压30次，吹气2次
E.建立人工气道后，通气频率8～10次/min
人工呼吸 开放气道后首先进行2次人工呼吸，每次呼吸超过1s，有足够的潮气量并能看见胸廓起伏（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），潮气量为500～600ml（6～7ml／kg），避免迅速而强力的人工呼吸；无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。如果已经有人工气道（如气管插管、食管气管联合式导气管或喉罩），并且有2人进行CPR则每分钟通气8～10次，不用呼吸与胸外按压同步，在人工呼吸时，胸外按压不应停止。
例题6
对于意识不清的患者，如果专业救援人员在10s内不能确定是否有脉搏，接下来救援者应该（D）
A.仔细检查各处大动脉，确定是否有脉搏 B.使用听诊器检查有无心音
C.检查心电图，确认心电活动情况 D.立即胸外按压
E.寻找或等待除颤器
检查脉搏（面向医务人员） 医务人员检查脉搏不应超过10s，如果在10s内没有脉搏，就应立即开始胸外按压。对尚有自主循环（如可触及脉搏）的成人患者需要人工呼吸，频率为10～12次／min或1次／5～6s。无论有没有人工气道，每次呼吸都应超过1s，并且可以看到胸廓起伏。在进行人工呼吸过程中，每2min重复检查脉搏1次，但检查时间不要超过10s。
例题7
当进行胸外按压时，应将手放在患者哪个位置（D）
A.胸骨上半部分 B.胸骨正中线左侧的心前区
C.胸骨下半部分，剑突上 D.胸骨下半部，双乳头连线中点
E.胸骨中上1/3部分
胸外按压的操作要点
（1）概述：胸外心脏按压是在胸骨下半部实施连续规则的按压，按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。正确的胸外按压能使收缩压峰值达到60～80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。尽管胸外按压所产生的血流很少，但对脑和心肌的氧和营养供应来说至关重要。
（2）按压部位、幅度和频率：患者以仰卧位躺在硬质平面上（如平板或地面），而救援者跪在其胸旁。按压部位为胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。把手掌放在胸部正中、双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上。成人按压幅度为胸骨下移5～6cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压与胸廓弹回／放松的时间接近，按压频率为100～120次／min。救援者在胸外按压过程中检查脉搏、分析心律或进行其他操作时要尽量减少按压中断时间。
（3）按压比例：胸部按压／通气的比例为30∶2。对婴儿和儿童CPR时，若有2名以上施救者在场，按压和通气比例应为15∶2。一旦完成气管插管，2名救援者不再进行周期性CPR（即中断胸部按压进行通气）。相反，按压者应持续100～120次／min的胸部按压，不需停顿进行通气，通气者提供8～10次／min的呼吸，以防胸部按压的施救者产生疲劳导致胸部按压的质量和频率下降，每2min更换一次胸部按压的救援者。
（4）复苏开始后，CPR应尽量减少中断。在CPR过程中不宜搬动患者。
例题8
初级心肺复苏的主要措施包括哪些（ABC）
A.胸外心脏按压 B.开通气道
C.人工呼吸 D.电击除颤
E.纠正低氧血症
1.识别心脏骤停 首先需要判断患者的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（停止、过缓或喘息）并同时判断有无脉搏（5～10s内完成）。确立心脏骤停诊断后，应立即开始初级心肺复苏。
2.呼救 在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）。
3.初级心肺复苏 又称基础生命支持。主要复苏措施包括人工胸外按压、开通气道和人工呼吸。其中人工胸外按压最为重要，心肺复苏程序为CAB。
（1）胸外心脏按压和早期除颤：由目击者立即行CPR且在3～5min除颤者生存率最高。因而，对于成人院外心搏骤停患者，如果当时没有专业急救人员在场，目击者在检查脉搏和尝试除颤前可给予一段时间的CPR（如5个周期或约2min）。当目击者身边有AED或在院内发生事件或有专业救援者在现场时，则应尽快使用除颤器。
（2）开放气道。
（3）人工呼吸。
4.高级心肺复苏
（1）给氧和人工气道。
（2）电除颤、复律与起搏治疗。
（3）药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。
5.复苏后处理
（1）原发致心脏骤停疾病的治疗。
（2）维持有效循环。
（3）维持呼吸。
（4）防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，应重视对复苏后神经功能的连续监测和评价，积极保护神经功能。主要措施包括降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌注。
（5）防治急性肾衰竭。
（6）其他：及时发现和纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。
例题9
复苏后治疗的最初目标包括（ABCDE）
A.进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注
B.将复苏后的院前心脏骤停患者及时转至医院急诊科，然后转入设备完善的ICU 病房进行充分治疗
C.力求明确导致心脏骤停的原因
D.采取措施预防心脏骤停复发
E.采取可能提高长期生存和神经功能恢复的治疗
复苏后治疗 对降低由血流动力学不稳定、多器官功能衰竭引起的早期死亡以及由脑损伤引起的晚期死亡有重要的意义。复苏后治疗的最初目标包括：①进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注；②将复苏后的院前心搏骤停患者及时转至医院急诊科，然后转入设备完善的ICU病房进行充分治疗；③力求明确导致心搏骤停的原因；④采取措施预防心搏骤停复发；⑤采取可能提高长期生存和神经功能恢复的治疗。
例题10
心脏性猝死的预防最关键是（C）
A.减肥 B.降压
C.识别高危人群 D.降糖
E.戒烟
心脏性猝死的预防 心脏性猝死的预防仍然是现代临床医学中的一个难题，目前认为最关键的一步是识别心搏骤停的高危对象。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。对心肌梗死后运动试验阳性、冠状动脉造影显示严重狭窄的患者，积极予以介入治疗（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）可有效减少猝死的发生。