肥厚型心肌病

肥厚型心肌病

例题6

下列哪项不是肥厚型心肌病的可能病因（E）

A.常有家族史，属常染色体显性遗传疾病

B.肌节收缩蛋白基因异常，如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白T基因突变

C.儿茶酚胺代谢异常

D.细胞内钙调节异常

E.病毒感染

病因 大约50%的肥厚型心肌病（HCM）患者是由心肌肌小节蛋白基因突变所致，有家族史，通常表现为常染色体显性遗传。另外大约50%的患者致病机制尚不明确。

（1）家族性肥厚型心肌病基因：近年来心肌病专家和分子生物学者特别关注心肌蛋白基因突变与HCM 发病关系，已发现和报告15 个突变基因和超过400 个位点突变可以导致HCM。

（2）心肌肥厚促进因素：已发现HCM 患者体内存在儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷的储存减少。已有研究提示去甲肾上腺素可通过α受体激活磷酸肌醇脂／蛋白激酶C系统而使myc癌基因表达增加，原癌基因可能是HCM 的始动因素之一。美国国家心肺血液中心的研究发现，HCM 患者中33%心室间隔及心房肌的钙拮抗剂受体增加，胞质内钙调节机制异常可能参与HCM 发病过程。另外，HCM 患者血浆中去甲肾上腺素、心钠素和脑钠肽浓度均显著增高，其中脑钠肽浓度可以反映心室内压力阶差和左心室舒张功能不全，而心钠素只反映左心室舒张功能不全。

例题7

例题8

肥厚型心肌病，病理变化有（B）

A.心肌细胞肥大，变性纤维化

B.心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱

C.心肌细胞溶解，间质水肿，单核细胞浸润

D.心肌细胞及间质水肿，纤维化，线粒体变性

E.心肌变性呈弥漫性，坏死呈灶状分布

肥厚型心肌病病理生理特征是（C）

A.收缩功能障碍及舒张功能障碍 B.收缩功能障碍及舒张功能正常

C.收缩功能正常及舒张功能障碍 D.心室容量减少时，压力阶差减少

E.心脏收缩加强时，压力阶差减少

HCM 的病理和病理生理

（1）典型的病理表现为心肌显著肥厚和心室腔缩小，并且以左心室肥厚多见，常伴有二尖瓣叶增厚。显微镜下可见心肌纤维粗大、交错排列。根据室壁肥厚的范围和程度不同，本病分为3型：①非对称性室间隔肥厚，占90%；②对称性左心室肥厚，占5%；③特殊部位肥厚，心尖肥厚占3%，室间隔后部及侧部肥厚占1%，心室中部肥厚占1%。

（2）由于室间隔明显增厚和心肌细胞内高钙，使心肌对儿茶酚胺反应性增强，引起心室肌高动力性收缩，左心室流出道血流加速，导致该处产生负压效应，吸引二尖瓣前叶明显前移，靠近室间隔，从而造成左心室流出道进一步狭窄和二尖瓣关闭不全，形成左心室流出道收缩期压力阶差。压力阶差可引起反复性室壁张力增高和心肌需氧量增加，促使心肌缺血坏死和纤维化，从而形成恶性循环，引起心力衰竭。5%～10%的患者在反复发生心力衰竭后，表现为心室腔扩大、室壁变薄、收缩功能下降以及进行性充血性心力衰竭等DCM 表现。

（3）由于主动脉舒张压降低，左心室舒张期末压增高，冠脉充盈将随之降低，心室壁内血液减少；而收缩期负荷增加使舒张充盈时间推迟，室腔变窄使左室充盈负荷减低，心肌纤维蛋白异常增生使心肌去收缩性能下降，心肌间质纤维增多和肌纤维排列紊乱使室壁僵硬度增加，从而降低心室舒张速度，影响心室舒张功能。

例题9

肥厚型心肌病患者胸痛的原因为（ABCDE）

A.心肌肥厚和左心室流出道梗阻等增加心肌氧耗

B.心脏舒张功能下降使心肌耗氧增加

C.异常的冠状动脉血管反应

D.心脏小血管病变

E.心肌桥压迫冠状动脉致心肌灌注不足

HCM 的临床表现

（1）呼吸困难：90%以上有症状的HCM 患者出现劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。

（2）胸痛：1／3的HCM 患者有劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常。胸痛可持续较长时间或间断发作，有时在进食过程中发生。HCM 患者胸痛与以下因素相关：心肌肥厚、心肌细胞排列紊乱、舒张储备受限和左心室流出道梗阻等增加心肌氧耗，小血管病变、心肌桥压迫冠状动脉、异常血管反应和冠状血管阻力增加等导致心肌灌注减少。

（3）心律失常：HCM 患者易发生多种形态的室上性心律失常、室性心动过速、心室颤动甚或心源性猝死，心房颤动、心房扑动等房性心律失常也较常见。国内报道HCM 伴发心动过缓、24h心电图记录到室上性心动过速以及恶性室性心律失常是安置ICD的适应证之一。

（4）晕厥：15%～25%的HCM 患者至少发生过一次晕厥。约20%患者主诉黑矇或短瞬间头晕。左心室舒张期末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚和（或）非持续性室性心动过速等因素均可能与晕厥发生相关。

（5）猝死：HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因，占50%。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50mmHg是猝死的主要危险因素。

例题10（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）

女性，16岁。反复晕厥入院，查体：胸骨左缘可闻及收缩期杂音。心电图示胸导联冠状T波，心肌酶学不高，疑诊为梗阻性肥厚型心肌病。(https://www.daowen.com)

Ⅰ．为明确诊断，应首先进行哪项检查（B）

A.动态心电图 B.心脏超声

C.X线胸片 D.血沉

E.颅脑CT

HCM 的辅助检查

（1）心电图：30%～50%的患者Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～6导联上出现深而窄的Q波（＜0.04s），相应导联T波直立，有助于与心肌梗死鉴别。SV1+RV5呈有意义的增大，提示左心室前壁肥厚，SV1+RV5值逐年减少与心肌退行性变化有关。胸前导联QRS电压增高伴倒置T波逐年加深，反应心尖部室壁厚度变化。

（2）动态心电图：有助于发现室性期前收缩、阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速和心房颤动等心律失常。约50%患者检查出室性心律失常，19%～36%检出无症状性阵发性室性心动过速。

（3）X线检查：可显示左心缘明显突出，肺淤血征。

（4）超声心动图：典型改变多见于梗阻型患者：①室间隔明显肥厚≥1.5cm，室间隔厚度／左心室游离壁厚度之比＞1.3～1.5；②二尖瓣前叶收缩期前移贴近室间隔；③左心室流出道狭窄；④主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭。彩色多普勒血流显像可评价左心室流出道压力阶差、二尖瓣反流，其结果与左心导管检查密切相关。

（5）磁共振心肌显像：可以直观反映心室壁肥厚和室腔变窄，对于特殊部位心肌壁肥厚和对称性肥厚更具有诊断价值。多数表现为心肌影像增强。

（6）心内膜心肌活检：心肌细胞畸形肥大，排列紊乱有助于诊断。

Ⅱ．该患者治疗首选哪种药物（B）

A.地高辛 B.地尔硫䓬

C.多巴酚丁胺 D.硝酸异山梨酯

E.阿司匹林

HCM 的治疗

（1）无症状HCM：患者室间隔或左心室肥厚，但不伴明显自觉症状，运动负荷不受限制。目前对这些患者是否用药存在分歧。建议服用β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙拮抗药，小到中等剂量。普萘洛尔、美托洛尔等25～50mg／d，地尔硫䓬 30～90mg／d，维拉帕米240～480mg／d，缓释片疗效更稳定。

（2）症状明显HCM：患者有胸闷、心悸、运动受限、压力阶差＜30mmHg，但是无晕厥和严重室性心律失常。对已出现呼吸困难，运动受限患者，建议用丙吡胺，100～150mg每日4次，它治疗流出道梗阻效果优于β受体阻滞药，两者合用疗效更明显，但其效果有时间消减性；对有症状又有室上性心动过速的HCM 患者建议用胺碘酮。不推荐ACEI类用药，但在出现明显心功能不全和（或）心脏扩张的终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿药等降低心脏前后负荷药。

（3）药物难治性HCM 和HCM 特殊问题的治疗

1）临时或埋藏式双腔起搏：对于发生急性呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差＞30mmHg的患者，双腔起搏能降低压力阶差，尤其是老年患者疗效明显。不鼓励置双腔起搏器作为药物难治性HCM 患者的首选方案。

2）外科手术：通过切除最肥厚部分心肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣反流，能有效降低压力阶差，明显解除或缓解心力衰竭，延长患者寿命，是有效治疗的标准方案。

3）酒精（乙醇）消融：可减缓和解除流出道压差，改善心室舒张功能，减轻心肌肥厚，缓解临床症状。酒精消融的主要并发症为即刻发生三度房室传导阻滞，另外由于瘢痕形成可能引起恶性室性心律失常甚至猝死。下列患者不建议做消融治疗：＜40岁，室间隔厚度30mm 以下，左心室流出道压力阶差低于50mmHg，无心力衰竭的患者。

4）ICD植入：植入ICD，能有效终止致命性室性心律失常，恢复窦性心律，使25%HCM 高危患者生存。

5）心脏移植：治疗的最后选择。

例题11

家族/遗传性肥厚型心肌病（FHCM）的定义（C）

A.除发病就诊的先证者以外，两代直系亲属中有1个以上成员被诊断为HCM 或存在相同DNA位点变异

B.除发病就诊的先证者以外，两代直系亲属中有2个以上成员被诊断为HCM 或存在相同DNA位点变异

C.除发病就诊的先证者以外，三代直系亲属中有1个以上成员被诊断为HCM 或存在相同DNA位点变异

D.除发病就诊的先证者以外，三代直系亲属中有2个以上成员被诊断为HCM 或存在相同DNA位点变异

E.除发病就诊的先证者以外，三代直系亲属中有2个以上成员被诊断为HCM 或存在2个相同DNA位点变异

1.FHCM 的诊断 符合以下任何1条均可诊断为FHCM，该家族为FHCM 家系。

（1）依据临床表现、超声诊断的HCM 患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有1人以上被确定为HCM 或HCM 致猝死患者。

（2）HCM 患者家族中，1个以上的成员发现同一基因、同一位点突变，室间隔或左心室壁超过13mm（青少年成员11～14mm）。

（3）HCM 患者及其三代亲属中有与先证者相同的突变基因突变位点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者。

2.随访

（1）对FHCM 家系中12岁以下儿童，应详细询问和记录其亲属中未成年HCM 猝死和其他恶性并发症，及早做12导联心电图和超声心动图检查，并且每年或1年半评估1次。具有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史的亲属，职业和竞赛型体育运动员，HCM 心脏症状出现以及怀疑左心室肥厚者，应随时诊治。

（2）18～21岁的家系亲属，1～1.5年检查登记和评估1次。

（3）21岁以上的家系亲属，如无特殊发现，可每隔5年检查1次。

（4）如果在12岁之前发现有与携带家系中的相同基因突变，应随访至成年。近年有个别基因位点变异在50岁以后才发病。

（5）FHCM 的家庭成员和亲属中有基因突变者不影响自身的婚姻和生育；HCM 妇女，除有恶性型表现外，妊娠和分娩不受HCM 的影响和限制。