考点 心肌炎
例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，20岁。3周前腹泻，近2天出现心悸、胸痛、平卧时呼吸困难。查体：颈静脉稍充盈，心界轻度扩大，心尖部第一心音减低，有病理性第三心音，下肢水肿。TnI增高超过正常2倍。
Ⅰ．诊断最可能为（B）
A.急性风湿热 B.病毒性心肌炎
C.结核性心包积液 D.冠心病，心力衰竭
E.肥厚型梗阻性心肌病 F.急性心肌梗死
病毒性心肌炎的临床表现
（1）症状：多数在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状。常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等。临床上诊断的病毒性心肌炎中90%左右以心律失常为主诉或首见症状。其中少数患者可由此而发生晕厥或阿-斯综合征。极少数起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。
（2）体征：①心脏增大；②心率改变：心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象；③心音改变：心尖区第一心音可减低或分裂。心音呈胎心样；④杂音：心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音；⑤心律失常：极常见，以房性与室性期前收缩最常见，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现；心律失常是造成猝死的原因之一；⑥心力衰竭：重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。
Ⅱ．确诊最有意义的实验室检查是（C）
A.白细胞中等度增高 B.心肌酶学的变化
C.急性期心包穿刺液中检测出病毒 D.红细胞沉降率增快
E.尿蛋白阳性 F.CRP增高
病毒性心肌炎的辅助检查
（1）血生化检查：白细胞计数可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清心肌酶增高，反映心肌坏死。各种测定项目中以心肌肌钙蛋白I或T的定量测定、心肌CK-MB的定量测定增高最有诊断价值。
（2）心电图：①ST-T变化：T波倒置或低平常见，ST段可有轻度移位；②心律失常：除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见。房性、室性、房室交界性期前收缩均可出现，约2／3患者以室性期前收缩为主要表现。期前收缩可为单源性，也可为多源性。室上性或室性心动过速比较少见，但室性心动过速的发生有可能引起晕厥。心房颤动与扑动也可见到，扑动相对较少。心室颤动也较少见，但为猝死的原因。Ⅰ～Ⅲ度窦房、房室传导阻滞，束支或分支传导阻滞都可出现。上述各种心律失常可合并出现。
（3）X线检查：局灶性心肌炎无异常变化。弥漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影增大，严重者可见肺淤血或肺水肿。
（4）超声心动图：左心室扩张多不明显，可有收缩或舒张功能异常、节段性及区域性室壁运动异常、室壁厚度增加、心肌回声反射增强和不均匀、右心室扩张及运动异常。
（5）核素检查：2／3患者可见到左心室射血分数减低。
（6）磁共振：心脏磁共振显示的局灶性信号增强，提示心肌组织炎症反应的改变，尤其是T2加权法，早期或晚期钆的增强显影，对病毒性心肌炎的诊断有很高的特异性，是疑诊急性心肌炎患者有用的辅助检查之一。
（7）病毒学检查：包括从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒，血清中检测特异性病毒抗体滴定度，从心肌活检标本中用免疫荧光法找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒，以及用PCR从粪便、血清、心肌组织中检测病毒RNA等。
Ⅲ．治疗正确的是（BCE）
A.提倡早期活动以防止血栓形成 B.急性期应卧床休息
C.调节免疫具有一定疗效 D.主张早期使用激素
E.出现高度房室传导阻滞可使用临时起搏器 F.心肌代谢性药物应长期应用
G.建议预防性应用抗心律失常药物
病毒性心肌炎的治疗
（1）一般治疗：①休息；②注意饮食营养。
（2）抗病毒及调节免疫药：①干扰素（IFN）；②免疫治疗。
（3）心律失常的治疗：心律失常的治疗及抗心律失常药物的选择与其他心脏病引起的心律失常相同。目前抗心律失常药物的选择仍多为经验性的。
（4）心力衰竭的治疗：可用强心、利尿、扩血管等一般心力衰竭的治疗措施。
（5）改善心肌代谢及抗氧化治疗。
（6）中西医结合治疗：近年来，我们采用中药黄芪、西药牛磺酸辅酶Q10等联合治疗病毒性心肌炎取得了明显的疗效，可作为病毒性心肌炎治疗的新途径。
（7）醛固酮拮抗药：也许对今后病毒性心肌炎尤其是慢性心肌炎或扩张型心肌病的治疗提供又一手段。
（8）其他：低剂量一氧化氮合成酶（iONS）抑制药、低分子肝素治疗本病等可能有效。
例题2
急性病毒性心肌炎患者最重要的一般治疗是（A）
A.保证患者绝对卧床休息 B.给予易消化的饮食
C.保证蛋白质的供给 D.给予大剂量维生素治疗
E.记录出、入液量
急性病毒性心肌炎的一般治疗
（1）休息：休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施。临床发现，休息可使患者心率、血压、心肌收缩力等降低，心脏负荷减轻。如同时出现心肌坏死表现如胸痛、心肌酶或心肌肌钙蛋白及白细胞升高等、严重心律失常或病变累及心包时，提示病变严重或范围广泛，此时患者应卧床休息3个月以上至心影恢复正常大小、心力衰竭好转及奔马律消失为止，然后视心功能情况逐渐增加活动量。
（2）注意饮食营养：动物实验证明，饮食中缺少氨基酸造成营养不良的小鼠感染病毒后，死亡率比对照组明显增高。病毒性心肌炎患者也有类似情况。因此，鼓励患者进易消化及富含维生素和蛋白质的食物是病毒性心肌炎非药物治疗的另一重要环节。
例题3
急性病毒性心肌炎下列情况主张使用糖皮质激素（BCD）
A.心室率快 B.房室传导阻滞(https://www.daowen.com)
C.难治性心力衰竭 D.重症患者
E.年轻患者 F.发热时
免疫治疗 目前临床大多数学者认为，至少在发病10～14日不主张应用激素，以免引起病灶扩散。然而在下述情况下应当使用激素不必考虑感染时间：①严重的毒血症；②心源性休克；③严重心力衰竭；④高度或完全性房室传导阻滞；⑤持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失，帮助患者度过危险期，为患者的抢救赢得时间，应尽早应用。
例题4（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，17岁。着凉感冒后胸闷气短、恶心、呕吐、心悸、乏力、低热。查体：T38.1℃，心率快，BP80/60mmHg，心音低钝，心肌酶升高。心电图示频发室性期前收缩，低电压。
Ⅰ．该患者最可能的诊断是（C）
A.上呼吸道感染 B.肺内感染
C.急性心肌炎 D.急性心包炎
E.急性胃肠炎
Ⅱ．引发此种疾病最常见的病原体是（B）
A.金黄色葡萄球菌 B.柯萨奇病毒
C.巨细胞病毒 D.ECHO病毒
E.腺病毒
病因 绝大部分心肌炎是由病毒感染所致。目前已知，几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏，引起病毒性心肌炎，其中肠道病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组病毒占大部分；人类腺病毒也被认为可能是重要病毒之一；巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。新近，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外，人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）的感染与心肌疾病的发生也有关联。
例题5
不支持病毒性心肌炎诊断的是（A）
A.感冒后即出现胸痛 B.血清心肌酶增高
C.病毒中和抗体滴度增高 D.体温升高与心率增快不相平行
E.严重者可出现高度房室传导阻滞及心源性休克
例题6
病毒性心肌炎病毒学检查阳性结果标准（C）
A.相隔2周，同型病毒抗体滴度升高2倍
B.相隔4周，同型病毒抗体滴度升高4倍
C.相隔2周，同型病毒抗体滴度升高4倍
D.或抗体效价≥1∶320，病毒特异性IgM≥1∶2
E.或抗体效价≥1∶640，病毒特异性IgM≥1∶64
病毒性心肌炎的诊断
（1）病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
（2）上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变
1）窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、束支传导阻滞。
2）多源、成对室性期前收缩、自主性房性或交界性心动过速、阵发性或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动或颤动。
3）2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段抬高或出现异常Q波。
（3）心肌损害的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。
（4）病原学依据
1）在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
2）病毒抗体第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥1∶640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
3）病毒特异性IgM 以≥1∶320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
例题7
以下关于病毒性心肌炎（VMC）的预后，说法错误的是（C）
A.VMC可以自愈，绝大多数VMC患者预后较好
B.VMC可以迁延，遗留各种心律失常
C.VMC患者出现高度房室传导阻滞，表明心脏传导束受损，即需安装永久心脏人工起搏器
D.VMC患者急性期过后，有可能出现持续性心脏扩大，导致DCM
E.VMC患者出现完全性左束支传导阻滞，常提示心肌受损严重，往往预后不良
预后 大多数病毒性心肌炎患者可以自愈，部分可迁延而遗留有各种心律失常（如期前收缩、房室传导阻滞等），更为严重的是有可能发生高度或Ⅲ度房室传导阻滞，患者则需安装永久心脏人工起搏器。有少数病毒性心肌炎可急性暴发以致心力衰竭或猝死，也可有急性期后的持续心腔扩大和（或）心力衰竭，类似扩张型心肌病（DCM）。