急性心包炎
例题1
急性心包炎时心包摩擦音的特点是（AE）
A.为双期或仅有收缩期的粗糙声音 B.在心底部听诊最清楚
C.深呼气时较易听到 D.取仰卧位时最易听到
E.是一种搔抓样的高频声音
心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。是一种搔抓样的粗糙高频声音，往往盖过心音且较心音更贴近于耳。典型者包含与心室收缩、早期心室充盈、心房收缩相一致的3个成分，但大多为心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、坐位前倾、深吸气时最为明显。心包摩擦音本身变化快，短时间内可消失或重现，需反复听诊。此外，若积液增多致使脏、壁层心包完全分开时，则心包摩擦音消失；经治疗后积液吸收减少时可能重现。
例题2
Ewart征提示（A）
A.大量心包积液 B.左侧胸腔积液
C.左下肺炎 D.左侧气胸
E.缩窄性心包炎
心包积液 心浊音界向两侧增大且皆为绝对浊音区；心尖冲动弱且位于心浊音界内侧或不能扪及；心音低钝遥远；大量积液时可有Ewan征（左肩胛骨下叩诊浊音、因左肺受压而闻及支气管呼吸音）；大量积液影响静脉回流产生体循环淤血体征（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿）。
例题3
心包炎的心电图特点包括（BCDE）
A.ST段呈弓背向上抬高 B.ST段呈弓背向下抬高
C.QRS低电压 D.QRS波群出现电交替
B.P-R段压低
急性心包炎心电图特征
（1）ST段抬高：aVR、V1以外的广泛导联、弓背向下（凹面向上）、动态演变（数天至数周内抬高的ST段回落基线并进展为ST段压低），QRS波群向上的导联T 波倒置可持续数周至数月。
（2）QRS低电压和电交替：提示心包积液。
（3）P-R段压低：常见于aVR、V1以外导联，提示包膜下心房肌受损。
（4）窦性心动过速：常见，甲状腺功能减退症者除外。
（5）一般无病理性Q波和QT延长，若出现病理性Q波，提示合并心肌梗死。
例题4
胸片上显示心影向两侧扩大，表明心包积液量为（C）
A.100ml以上 B.150ml以上
C.250ml以上 D.350ml以上
E.500ml以上
X 线胸片 根据是否有积液和积液量多少而不同。
（1）纤维蛋白性心包炎者心影正常，偶尔出现肺部小浸润影或胸腔积液，可能与原发病因包括病毒或支原体感染有关。
（2）少量心包积液（成人少于250ml，儿童少于150ml），X线难以检出。
（3）心影轻度增大即需考虑存在明显的积液。
（4）心影显著增大而肺部无明显充血现象是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。
例题5
关于心包穿刺抽液描述正确的是（ABCDE）
A.术前做好解释，消除患者焦虑 B.术前可肌内注射安定
C.麻醉应完全，以防神经源性晕厥 D.应该在心电监护下进行
E.术中、术后明确观察生命体征
心包穿刺（或置管引流）的概述(https://www.daowen.com)
（1）适应证：①对未能明确病因的渗出性心包炎可行诊断性心包穿刺术抽取心包积液行相关检查；②已发生或即将发生心脏压塞者行心包穿刺引流预防或缓解压塞症状；③结核性和化脓性心包积液行心包穿刺引流预防心包缩窄；④需要心包腔内注药治疗者，如抗生素或化疗药。
（2）心包积液检查项目：①常规（颜色、透明度、比重、白细胞计数和分类、血细胞比容等）；②生化（蛋白质、葡萄糖含量）；③病原微生物检查（染色和培养等方法以发现细菌、结核分枝杆菌和真菌等）；④酶活性（乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶）；⑤肿瘤标志物（癌胚抗原）测定；细胞病理学检查找肿瘤细胞。
（3）注意事项：①在心电血压监护、有畅通的静脉输液通道条件下进行；②有条件者术前应行心脏超声检查，确定积液多少及定位；③麻醉要完善，以免因疼痛引起迷走反射和神经源性休克；④抽放液速度要慢，抽放液量一般第一次不宜超过100～200ml，以后再抽可渐增到300～500ml。
例题6（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
女性，30岁。发热伴呼吸困难2周住院。体检：半卧位，血压85/70mmHg，肝颈静脉回流征阳性，心界扩大，心音遥远。超声心动图示心包大量积液。
Ⅰ．患者最可能的诊断是（E）
A.缩窄性心包炎 B.病毒性心肌炎
C.扩张型心肌病 D.限制型心肌病
E.急性渗出性心包炎 F.胸膜炎
1.概述 心包炎指心包脏层和壁层的急、慢性炎症反应，按病情进展，可分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包积液、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。
2.病理 心包脏层、壁层上有纤维蛋白渗出和白细胞浸润，可无明显液体积聚（纤维蛋白性心包炎）；如果浆液渗出增加，则成为渗出性心包炎；可合并心外膜下心肌受累（心肌心包炎）。
3.诊断 胸痛为首发症状合并ST段弓背向下（凹面向上）抬高心电图表现的患者，应考虑急性心包炎，但应行相关检查排除急性心肌缺血或梗死；心前区听诊闻及心包摩擦音或检查确定有心包积液，心包炎的诊断即可成立，需进一步查明病因；在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、气促、心动过速、体循环淤血或心影扩大，应考虑心包炎合并渗液的可能。
Ⅱ．该患者还可能有以下哪些体征（ABCDl）
A.肝大 B.颈静脉怒张
C.Ewart征 D.奇脉
E.海鸥鸣 F.水冲脉
G.毛细血管渗漏综合征 H.枪击音
I.心包叩击音
急性心包炎的临床表现
（1）症状：①胸痛：常位于心前区或胸骨后，性质多尖锐呈锐痛，也可呈闷痛或压榨样，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，坐位前倾时减轻；②呼吸困难：为心包炎伴心包积液时最突出的症状；③全身症状：原发病因的非心脏表现，如发热、乏力、食欲缺乏、消瘦等；④心脏压塞：渗出性心包炎，如心包积液大量积聚或短时间内快速积聚，则可发生心脏压塞，产生相应症状，如显著气促、心悸、大汗淋漓、肢端冰凉、严重者出现意识恍惚、休克等。
（2）体征：①心包摩擦音；②心包积液；③心脏压塞：若积液积聚迅速，仅150～200ml积液即可使心包内压上升至20～30mmHg而产生急性心脏压塞，表现为心动过速、动脉血压下降而脉压变小、静脉压明显升高，严重者发生急性循环衰竭、休克；若大量积液但经过较缓慢积聚若大量积液但经过较缓慢积聚过程，可产生亚急性或慢性心脏压塞，突出表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高和奇脉。
Ⅲ．哪项检查对本病的诊断最有帮助（B）
A.X线心脏正侧位摄片 B.超声心动图
C.动态心电图 D.右心导管检查
E.心内膜心肌活检 F.左心导管检查
急性心包炎的辅助检查
（1）化验检查：①血常规：非特异性心包炎白细胞计数轻中度升高伴轻度淋巴细胞比例增高，红细胞计数常正常，白细胞计数显著升高或贫血提示存在其他病因；②血沉：显著升高提示结核、肿瘤或自身免疫性疾病；非特异性心包炎血沉不会显著升高；③尿常规：明确有无血尿、蛋白尿等肾损害依据；④血生化：明确有无严重肝、肾功能不全，低蛋白血症，糖尿病，高尿酸血症等全身性疾病；⑤心肌酶谱和肌钙蛋白：升高提示合并存在心肌炎或心肌梗死；⑥甲状腺功能检查：了解有无甲状腺功能减退；⑦风湿全套（ANA，dsDNA抗体等）和类风湿因子等检查：明确有无结缔组织病。
（2）心电图。
（3）X线胸片。
（4）超声心动图：①无并发症的特发性心包炎超声心动图多正常；②检查心包积液及其量的变化方便可靠，并可较早发现心脏压塞征兆（右心房、右心室舒张期塌陷；吸气时室间隔左移等）；③可判定合并存在的心肌炎是否严重影响心室功能，检测是否存在提示心肌梗死的节段性室壁运动异常及其他并发症。
（5）心包穿刺（或置管引流）。
（6）心脏磁共振：能显示心包积液的容量和分布，分辨积液的性质，但费用高，且不及超声经济方便，较少用。
（7）心包镜及心包活检：病因诊断很困难，但又很必要时进行。
Ⅳ．此时最主要的处理是（C）
A.强心剂及利尿剂应用，增加心排量 B.心包切开引流
C.心包穿刺抽液 D.心包活检
E.心包内注射抗结核药物 F.静点硝酸甘油
1.病因治疗 通过前述检查以寻找特异性病因并予相应治疗：如结核性心包炎给予标准抗结核治疗；化脓性心包炎给予敏感抗生素治疗；狼疮性心包炎给予糖皮质激素或免疫抑制药治疗；肿瘤性心包炎给予手术和（或）化疗、放疗。
2.非特异性（特发性）心包炎的处理 ①非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）：一般疗程为2周；②麻醉类止痛药：NSAIDs效果不佳者，可应用；③糖皮质激素：NSAIDs效果不佳者，可短暂应用；④复发和反复发作的心包炎，给予第二个2周疗程的NSAIDs或糖皮质激素或试用秋水仙碱疗法。顽固性复发性心包炎可考虑外科心包切除术。
3.心包积液或心脏压塞处理 ①中至大量心包积液即将发生心脏压塞者行心包穿刺引流，预防心脏压塞；②已发生心脏压塞者，无论积液量多少，紧急心包穿刺引流；③对于含有较多凝块和纤维条索样物质的积液，估计闭式引流效果不佳或风险大者，建议行心包开窗引流，可同时行心包活检辅助诊断。