缩窄性心包炎
例题7
在我国，缩窄性心包炎的主要病因是（D）
A.尿毒症 B.化脓性心包炎
C.肿瘤性心包炎 D.结核性心包炎
E.结缔组织病
1.概述 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。
2.病因 缩窄性心包炎继发于急性心包炎，我国仍以结核性最为常见，其次由急性非特异性、化脓性和创伤性（包括手术后）心包炎演变而来。
例题8
下列哪些表现可见于慢性缩窄性心包炎（ABE）
A.奇脉 B.Kussmaul征
C.心脏外形呈烧瓶形 D.心包摩擦音
E.心包叩击音
1.症状
（1）体循环淤血症状：腹胀、肝区疼痛，食欲缺乏，水肿。
（2）肺静脉压升高所致症状：咳嗽、活动性气促甚至端坐呼吸。
（3）慢性低心排血量症状：严重乏力、肌肉失用性萎缩、恶病质。
（4）其他可能发生的临床情况：心绞痛样胸痛、一过性缺血发作和晕厥等。
2.体征
（1）颈静脉怒张且Kussmaul征（+）。
（2）动脉收缩压正常或降低、脉压变小，可有奇脉。
（3）心脏体检：心尖冲动不明显，心浊音界不大、心率增快、心音减低、S2宽分裂，可闻及心包叩击音，系舒张早期的额外心音，呈拍击样性质，胸骨左缘或心尖部最易听到，反应心室充盈早期突然终止。可能闻及三尖瓣反流杂音。
（4）腹部体检：肝大并可触及与颈静脉搏动一致的肝搏动、腹水征（+）。
（5）下肢凹陷性水肿、上肢和上身肌肉消瘦、恶病质。
（6）其他体征：继发肝功能不全或心源性肝硬化者可能出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。
例题9（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）(https://www.daowen.com)
男性，18岁。因腹胀、水肿、气促1年入院。有肺结核病史。查体：BP90/60mmHg，呼吸稍急促，颜面水肿。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心脏临界，心率130次/min，心律绝对不齐，心音稍低钝，P2不亢进，胸骨左下缘可闻及弱而短促的舒张期隆隆样杂音。腹壁静脉曲张，肝大，移动性浊音（+），双下肢水肿。
Ⅰ．最可能的诊断是（D）
A.慢性乙型肝炎，肝硬化 B.慢性肾炎
C.风湿性心脏病，右心衰竭 D.缩窄性心包炎
E.结核性腹膜炎
1.病理 缩窄性心包炎时，心包纤维组织增生、增厚粘连、脏壁层心包融合钙化，可为弥漫性，也可为局灶性。心包显微病理显示为透明样变性组织，如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。长期缩窄可致心肌萎缩。
2.诊断 根据体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、水肿或腹水等）、舒张期充盈受限的证据（超声心动图检查、左右心导管检查），加心包增厚特别是伴钙化（CT或MRI），可诊断缩窄性心包炎。
Ⅱ．下列检查最有助于诊断的是（E）
A.腹部超声检查 B.胸部X线片
C.腹腔穿刺 D.肾功能、肝功能、尿常规检查
E.超声心动图
缩窄性心包炎的辅助检查
（1）心电图：①窦性心律（常有心动过速）或心房颤动；②QRS波群低电压；③非特异性T波异常（低平或倒置）。
（2）X线片：①心影偏小、正常或因合并心包积液而增大；②左右心缘变直、主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张）；③有时可见心包钙化；偶尔出现胸腔积液。
（3）超声心动图：①可能发现心包增厚、僵硬、钙化；②舒张早期室间隔向左心室侧移动（间隔反跳）；③体静脉淤血扩张；④Doppler超声示吸气、呼气时二尖瓣E峰速率发生变化。
（4）左右心导管检查：①RA、PCWP、RV舒张压、LV舒张压均升高且达到一相同或相近水平，约20mmHg，左、右心充盈压相差很少超过3～5mmHg；②右心房压力曲线。X倾斜保留，显著的Y倾斜、a和V波高度大致相同，导致形成M 或W 形形态；③LV、RV舒张期压力曲线呈“下陷-高平原”波形，又称“平方根”征；④肺动脉、RV收缩压常中度升高，范围在30～45mmHg；⑤每搏量下降、代偿性心动过速，心排血量仍能维持；在无广泛心肌受累时，LVEF正常或仅轻度减低。
（5）CT／MRI：可检测心包厚度（CT正常心包厚度测值＜2mm，MRI检测正常心包厚度可达4mm，后者反映整个心包复合物，包括生理性液体），其中CT能检出微小的心包钙化，MRI对钙化不及CT敏感，但可提供心包和心脏详细和全面的检查。
Ⅲ．最可能采取的治疗策略（E）
A.经皮三尖瓣球囊扩张 B.利尿，保守治疗
C.抗结核治疗 D.外科三尖瓣置换和心包剥离术
E.心包剥离术
1.外科心包剥离术 是缩窄性心包炎唯一确切的治疗，应尽早施行，感染或结核病因者通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术。
2.辅以内科治疗 利尿药加限盐以缓解液体潴留和外周水肿，但水肿最终会变为难治性；窦性心动过速为代偿性机制，避免应用β受体阻滞药；心房颤动伴快速心室率应首选地高辛，并应在β受体阻滞药和钙拮抗药应用之前使用，总体上心室率不应＜80～90次／min。