序 言
谢朝斌
健康是每一个社会成员个人幸福的直接的和基本的组成要素。一个人健康状况的好坏直接决定着他的幸福指数的高低和生活质量的优劣。在经济学家看来，健康除了具有本身所固有的不可替代的内在价值外，还对人类发展的其他各个维度有着不同程度的工具性价值。最近几十年来，主流经济学越来越关注健康对经济增长的影响。早先的经济增长理论只强调教育及其投入作为人力资本积累和改善对经济增长的促进作用，而不太关注健康作为人力资本重要组成部分对经济增长的相关联性。伴随着内生经济学的诞生特别是研究的不断深入，经济学家们通过建立内生经济增长迭代模型研究发现，某个时点上的健康水平通常是在此之后一个阶段里促进经济增长的重要因素，人力资本是经济增长的动力。有着“经济增长理论的耀眼之星”美誉的当今世界新古典宏观经济学的代表人物、美国著名经济学奖罗伯特·巴罗（Robert J.Barro）早在20 世纪90 年代就完成了一项有关健康对经济增长的影响的重要研究。巴罗的研究将健康资本的概念引入新古典增长模型，着重分析经济和健康两者之间的双向因果关系。研究结果显示，初始点的健康人力资本对其后一段时间的经济增长有显著的正向影响。在其他条件不变的情况下，如果初始期望寿命由50 岁提高到70 岁，经济增长率将由此每年提高1.4 个百分点。社会总健康水平对随后的经济增长的影响是非常明显的。巴罗的研究还显示，这种影响即使在同时控制了初始GDP 和教育水平变量的回归分析中也是存在的。因此，健康问题不单是公民的个人问题，也是重要的社会问题和经济问题。
公民健康愿望的实现需要良好的制度性保障。随着经济社会的进步和发展，健康被视为公民的一项基本权利。健康权不仅是公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利，而且还意味着政府必须创造条件使人人能够尽可能健康。这些条件包括确保获得卫生服务，健康和安全的工作条件，适足的住房和有营养的食物。健康权已载于诸多国际和区域人权条约以及世界主权国家的宪法。
健康权作为一个学术概念在经济学界备受关注已有数十年的光阴。素有“穷人经济学家”“经济学界的特蕾莎修女”和“经济学良心的肩负者”美誉的印度裔诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森（Amartya Sen）在其提出的人类发展理论中，对“健康权”流行现象作出了经济哲学性的诠释。阿马蒂亚·森认为，就每一个个体而言，最为重要的就是一种非常基本的自由，即拥有“生活的可行能力”，健康就是人们拥有这种可行能力的最基本要素之一，由此而成为一种基本权利。只有拥有健康，人们才有能力完成其他“功能性活动”，从而实现人的有价值的生活。阿马蒂亚·森把健康视为人类基本自由的内在组成部分，凸显出健康权的重要性。
但是，现实世界的情景远非经济学家畅想的那般美好。在许多情况下，健康权并不能得到理想的制度性保障，即便有某种制度性安排，也并不能确保每一个社会成员的健康都能得到同等良好的保障。人的健康水平的高低，受到形形色色因素的影响和约束。世界卫生组织曾经把影响健康水平的因素分为七类，其中有三类即个体自然、生物和生理性差异、个人自由选择的有损健康的行为和自由选择的增进健康的行为所导致的健康不平等与社会制度性保障功能好坏没有关系，换言之，并非社会不公正所致，由生理和个人因素造成的健康损害，并不是公民健康权受到侵害的具体表现。除此而外，另四类与制度保障及其实现状况直接相关。一是身处不卫生、不安全、压力大的工作和生活环境；二是在自由选择受到制约的情况下被迫从事有损健康的职业和劳动行为；三是身患疾病者蒙受向下沉沦的自然选择或者社会流动过程；四是在有所需求的情形下基本医疗保健服务的可及性差甚至完全不能得到响应。一般而言，这四类因素导致的健康不平等是可以通过努力加以避免的。然而，现实中，这些因素在很大程度上妨碍着人们对健康的追求，自然有损于其健康权的实现。当一个社会的制度安排缺乏、缺失或者处于体制性低效运转时，无疑会加剧社会的健康不平等效应，并且使得健康权意义上的公平正义原则遭致损害。(https://www.daowen.com)
健康不平等和健康不公平是一个普遍存在的问题，发达国家和发展中国家无一例外。西方国家学者认为，健康不平等来自于社会不平等，加之自20 世纪80 年代以来美国和英国引领的新自由主义化的政策而加剧。新自由主义经济政策的最大理据在于，通过减少政府干预、社会再分配造成的富人分配，可以带动经济更快发展，然后使得穷人在内的社会其他阶层受益。但这仅仅是理论上的推演，通过监管、规制“松绑”所加快的经济发展，让更多的发展成果为富人所独占，贫富差距不断拉大，社会中下层的份额无论是相对比例还是绝对数额都变得更少，因此社会健康不公平日益加剧，导致更大的健康不平等。据2017 年5 月发表在《美国医学会杂志·内科学》上的美国健康指标和评估研究所（IHME）的一项研究显示，与20 世纪80年代相比，美国不少郡县的人口预期寿命并没有上升，有13 个县的婴儿预期寿命甚至比他们父辈几十年前出生时的预期寿命还要短。研究报告指出，如今美国各县人口预期寿命的差距被进一步拉大，这凸显美国在健康和医疗上的不平等状况在日益加剧。研究人员是根据1980 年至2014 年间的统计数据，分析了美国5 个年龄组人口的死亡风险因素，以及种族、卫生保健等社会经济因素，进而得出上述结论的。总体看，美国大部分地区的人口预期寿命有所增长，如科罗拉多州一些县人口预期寿命不仅全美最高，甚至高于全球人口预期寿命最高的国家安道尔。2014 年，安道尔的人口预期寿命为84.8 岁。但也有不少地区的人口预期寿命不升反降。如肯塔基州奥斯利县人口预期寿命1980 年为72.4 岁，2014 年则为70.2 岁。在西弗吉尼亚州、亚拉巴马州和密西西比河沿岸的几个州中，有一些郡县人口的预期寿命呈下降趋势。美国松岭印第安人保护区所在的南达科他州奥拉科塔县，2014 年人口预期寿命只有66.8 岁，几乎与苏丹、印度和伊拉克相仿。IHME主任克里斯托夫·穆雷认为，美国每年所花费的医疗费用比其他国家都高，却存在健康状况不平等现象，这是不能接受的。2014 年，美国人均医疗保健方面的花费为9237 美元，而同期预期寿命居世界前列的澳大利亚和日本的人均医疗保健费用分别为4032 美元和3816 美元。研究人员指出，从国家层面看待人口预期寿命会掩盖地区一级存在的巨大差异。除运动不足、吸烟等个人化因素外，种族、受教育状况等社会经济因素同样影响人的寿命。在美国这样一个多元化国家里，后者的影响更加凸显，如此发达的美国其公民的健康不平等状况也在加剧。
中国在健康领域取得了前所未有、举世瞩目的巨大成就，包括健康的公平性改善方面。但是，健康不平等问题仍然非常突出。城市低收入群体与高收入人群在健康水平及其保障能力上不仅差距悬殊，而且有扩大趋势；农村居民的健康水平大大低于城镇水平，东、中、西部地区居民的健康状况依次递减，东部良好，中部居中，西部相差较大，不仅患病率高，且患病严重程度也高于其他地区。健康不平等的群体差异和矛盾、城乡差异和矛盾、区域差异和矛盾相互交织，已经成为影响社会安定的不容忽视的问题。由于国民收入分配体制机制问题严重，居民收入差距在持续扩大。收入的不平等与医疗供给的不平等产生医疗卫生服务可及性的不平等，进一步转化为居民健康的不平等；健康的不平等又反过来恶化收入分配的不平等。从而，陷入“因病致贫”“因病返贫”的怪圈。有鉴于此，积极探索解决中国社会健康不平等、健康不公平的问题刻不容缓。
现在我要欣喜地报告给读者诸君的是，肖峰博士积数年之功，在反健康不平等研究方面进行了艰苦探索，总结出了可喜的学术成果。摆在读者面前的这部著作正是肖峰学术担当之举的结晶。这本书是由其博士学位论文修改润色而来的。作者在比较充分地吸收前辈学者智慧结晶的基础上力图搭建一个富有逻辑性的分析框架结构，深度剖析和揭示中国现实社会健康不平等问题产生的国民个性化原因和社会体制机制成因，并试图通过建立新的评价指数体系对健康不平等状况进行现实测量。在重点研究反健康不平等的政府责任，并对政府应承担的反健康不平等的原则性责任和具体性责任进行区分和深入剖析基础上，提出了具有针对性和现实指导性的八大政策建议。这对解决当前备受社会各界诟病的健康不平等、健康不公平的问题无疑具有学术指导意义和政策参考价值。作为肖峰博士学位论文的指导教师和本论文的第一个读者，我愿意把这本书推荐给大家，并期待各位同仁特别是有志为中国反健康不平等事业做出贡献的有识之士提出宝贵的意见和建议，共同推动这项关乎国民健康、社会公平正义和民族复兴的事业不断向前健康迈进。
是为序。