健康不平等概念及形成原因的相关研究
（一）国外研究现状
国际上对健康不平等问题研究开始于20 世纪70 年代，联合国在1978年的阿拉木图宣言中就向全世界倡导，世界各国要以“实现国民在卫生保健上的人人享有”为发展目标，呼吁各国政府为达到“2000 年人人享有健康”目标共同努力，健康已经成为人类发展追求的重要目标之一，同时健康也直接关系着社会经济发展的方方面面。世界卫生组织在1985—1986 年许多国际政策说明和研究文献中都呼吁缩小国家之间及国家内部的健康水平的差异。目前世界各国都十分重视健康不平等问题，将其定位千年发展目标，健康不平等问题日趋严重，非常值得各国政府关注。Mooney（1986）论述了健康和健康平等的重要性，认为健康作为一种重要的基础人权，在人类享有的全部基本权利中应该得到优先保障，尤其对于穷人这样的弱势群体更加重要。Mbure（1983）认为健康不平等损害社会公平正义，平等获得健康权和避免健康不平等是社会公正的必然要求，要让公民平等享受健康医疗资源和医疗服务，避免因为贫困产生的“贫困—不健康—贫困”恶性循环的怪圈[1]。Grossman（1972）、Preston（1975）等就提出了收入有利于改善健康状况，利用经济合作与发展组织国家的数据进行对比研究，发现收入不平等与健康存在紧密的联系。还有Karisto（1993）、Roos（2002）将职业、工资、年龄、性别、教育等因素作为变量因素，利用数据对比研究国家之间和国家内部居民之间的健康不平等比较状况。Marmot（1992）对英国公务员的患病率和10年死亡率指标进行数据论证，得出随着职务的不断提高，其健康状况也会得到不断改善，整体死亡率也会持续下降。研究表明健康与社会经济地位存在紧密的联系。对于健康不平等的概念，由于研究观察角度不同，在国际上也有许多不同的定义解释，如印度经济学家阿玛蒂亚·森就从规范和平等的角度认为，人的基本行为能力不完整而导致实质性自由的丧失是导致健康的不平等本质原因，健康的不平等就是由于社会各种经济、文化等综合因素造成的。对比与森的定义解释角度，国际上更多学者是从实证研究的角度，具体量化健康不平等并找寻其中的原因，如美国研究者Braveman 定义健康不平等首先就是提出对健康及不平等能够采取量化的测量，同时强调健康不平等不仅仅是体现在健康状况的差异，更是一种社会资源分配不均和利益集团的背后作用[2]。综上所述，对于健康不平等的含义，世界卫生组织更偏重健康状况的不平等，主要体现在各种因素影响下的健康的状况差异；而阿玛蒂亚·森的定义更偏重于健康获得的机会不平等，主要表现为不同群体在健康资源获取和健康权享有等方面面临机会不平等；Braveman 等学者的定义更偏重于量化计量角度展现不平等现状，主要通过量化测量展现出不同群体健康差异和获取机会不平等。
21 世纪开始，健康不平等问题的研究受到许多国家政府、国际组织等全球社会的高度关注，世界卫生组织、世界银行、联合国开发计划署（UNDP）等都对健康不平等问题研究投入人力物力财力，通过国际社会、国际经济、全球区域等多元素背景下多维度研究健康不平等问题。世界银行在2002 年内开展的人口与健康调查中，构建了有关健康、卫生、医疗、保健等健康相关的差异指标。世界卫生组织在2000 年召开的第53 届卫生大会上，发表了《2000 年世界卫生报告》，在报告中提出卫生医疗系统的评价体系，主要是通过量化的绩效评估指标评价卫生医疗系统的运行效率，这引起大家对健康机会、健康公平等方向的研究。自21 世纪以来，健康不平等已成为国际社会中社会政策的一个经常关切事项。经验研究表明，贫穷国家大多数疾病的发病率和患病率较高，而在发达国家，低教育和低收入者的预期寿命明显减少。关于减少不同社会经济群体之间的不平等现象的担忧导致了各种测量方法的发展。在衡量健康不平等方面，主要问题是选择最相关的指标来反映两个或两个以上人口群体之间的差异。国际上在2005 年之后对健康不平等的研究有所增加，大约88%的研究采用定量分析方法，大约8%的研究与健康干预或计划有关，干预研究的数量自2010 年以来一直在增加。早期的研究集中在死亡率、传染性疾病和非传染性疾病以及营养方面，而后来的研究集中于非传染性疾病、心理健康、危险因素和伤害。对妇女和儿童的研究几乎占了一半的文献，对青年（15 岁至24 岁之间或研究所界定）和老年人的研究一直在上升。财富和收入是最常见的调节公平措施，其次是教育和性别。关于财富、教育、地区和种姓的研究的比例随着时间的推移保持一致，而对性别差异的研究也在不断上升。(https://www.daowen.com)
国际上有四个主要的模型用来解释健康的社会阶级不平等（巴特利和Blane，2008；巴特利，2004）。第一个是行为模式：有社会阶层差异的健康损害或促进健康的行为，如饮食的选择、消费毒品，酒精和烟草，积极的休息闲暇时间，使用疫苗，避孕和产前服务。然而长期的研究发现，健康行为的差异只解释了社会阶层死亡率的1/3。对寻求改变健康行为的干预措施的评价很少发现行为模式所预测的健康方面的明显改善。第二个是唯物主义模型：贫困暴露健康危害。处境不利的人更容易生活在遭受空气污染和潮湿房屋等有危害的地区。唯物主义解释有一些具体的证据，例如许多研究都表明儿童期呼吸道疾病与潮湿房屋有关，然而生活标准的全部影响只能在生命周期的过程中得到理解。虽然大多数公共卫生专家一致认为唯物主义解释在解释健康不平等方面起作用，但许多人认为一个简单的唯物主义模型是不够的。相对弱势的人们接受各种各样的国家帮助（房租、学校伙食等），有些人认为饮食或贫穷的住房不可能解释所有不平等的健康结果。第三个是心理社会模型：社会不平等可能影响人们的感受，进而影响身体反应。例如紧张的社会环境会产生情绪反应，从而带来增加心脏病风险的生物变化。心理社会风险因素包括社会支持、工作控制和自主性、家庭与工作的平衡以及努力与回报之间的平衡。大量的研究探索了心理社会因素与健康之间的联系。有证据表明那些与家人和朋友的关系好和那些参与社区的人，比那些相对孤立的人寿命较长。工作压力与健康之间的关联的证据还不太清楚，但大多数设计良好的研究表明，在要求高且控制低的工作中，个人患心脏病的风险更高。此外许多研究表明，工作和报酬之间的不平衡往往与高血压、糖尿病等身体健康疾病有关。第四个是生命历程模型：健康反映了个体经历的社会、心理、社会和生物的优缺点模式。健康或不良健康的机会受到孩子在子宫内和儿童早期发生的影响，而不利因素则可能在儿童期和成年期累积，例如家庭条件较差的儿童在日后就业等方面存在劣势。生命历程模型是最近才发展起来的，对于生命历程解释的研究需要详细的纵向数据，研究表明健康不利因素随着时间积累慢慢扩大。
（二）国内研究现状
相比国际，国内学者对健康不平等问题的研究起步比较晚，胡善联等人在2002 年开始健康不平等研究，主要是结合国际上对健康不平等的研究成果和研究方法，结合我国国情提出了我国健康不平等问题。王丽敏等（2003）利用儿童死亡率和发病率分析我国城乡儿童的健康水平差异，张车伟（2003）利用调查数据分析我国贫困地区居民营养、健康与平等的相互关系。胡琳琳根据我国国家卫生服务调查的相关数据，分析了收入与健康之间的影响关系，总体得出中国健康不平等有利于高收入者，城市健康水平高于农村健康水平。孟庆跃（2005）研究分析认为健康公平是一种理想状态，促进健康公平就是要减少非需要原因引起的健康不平等。他通过分析低收入群体的健康和医疗卫生服务情况，发现这些群体存在不同程度的健康问题，只有小部分人获得平等的医疗服务机会，很多弱势群体在得病后采用各种拖延不治的方式，这也就直接导致健康的恶性循环。同时纵观国内外关于健康不平等的研究结果，可以得出以下几个结论：一是健康是一项重要的基本权利，二是健康不平等普遍存在，三是健康不平等问题不断加剧，四是政府应该承担更多责任[3]。郑大喜提出健康是人类的基本权利之一，应该重视基本医疗卫生服务的普及和平等利用，以保障健康权利的平等享有，尤其是消除城乡差异，实现人人平等享有卫生医疗服务。杜仕林（2009）认为健康权是人的一种基本权利，生命面前人人平等，健康公平要求国家在法律上保障每一个居民享有平等的健康权。田艳芳（2015）专门针对健康对中国经济不平等的影响进行了研究，主要提出了健康是造成个人之间经济地位不平等原因之一，健康通过影响人们的教育水平、劳动参与、劳动时间和工资率等多方面进而影响经济地位。健康作为一项重要的人力资本，会随着年龄、身体机能等因素产生资本存量贬值，也会因为健康投资的加强而产生资本增量升值。在中国从居民健康状况到健康直接相关医疗服务等方面都存在不平等情况[4]。