我国健康卫生医疗筹资体系公平性分析
福利经济学是研究社会经济福利的一种经济学理论体系，是西方经济学家从福利角度和在福利最大化原则下对经济运行给予社会评价的一种理论学科，它是根据既定社会目标构建其理论框架和逻辑体系，其出发点是围绕一定社会价值判断，通过边际效用基数和序数理论设立福利概念，并以既定社会目标和福利理论为基础制定相关经济政策和方案。福利经济学讲求分配越均等，社会福利越大，支持国民收入均等化[8]。福利经济学分析和研究的核心点是公平与效率问题，公平原则表达是政府在执行各种政策选择时要抛开固有利益群体的影响和限制，要基于社会公平正义角度进行的公平决策。效率表达的是政府在资源配置时要讲求将资产效用发挥到最大化，达到帕累托最优状态。公平与效率在市场运行中往往相辅相成，相互制约。一味讲求效率很容易引起资源配置不公的问题，这种情况下政府就要牺牲一部分效率，以此增加资源配置的公平性。福利经济学认为资源配置的最优状态应该是兼顾公平和效率，而不只是以资源配置效率为先的评价标准，从社会福利角度应该同时兼顾资源配置的公平性，政府要通过行政职能和行政手段对市场资源配置活动和行为进行必要的管理和干预[9]。
从福利经济学角度分析健康卫生医疗筹资体系，应该认为经济社会的评价标准不仅仅是健康卫生医疗筹资体系中卫生资源的配置效率，而且必须考虑筹资体系的公平性，经济社会要根据一定的价值判断标准，对健康卫生医疗筹资体系的公正问题给予必要的政策考虑。社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向，以及参与和干预经济主体的活动是必要的，这些理论都为我国分析研究健康卫生医疗筹资体系不平等问题提供有力理论支撑。世界卫生组织在2000 年对全部成员国家的卫生筹资与分配的公平性进行了一个系统评估排位，在全部191 个成员国中我国仅仅位居188，倒数第四。其评估数据和方法可能有待商榷的方面，但从另外一面也反映出我国健康卫生医疗服务筹资体系与国际有很大差异，在公平性和效率上都有许多需要提高改进的方面，归根到底也是我国现有贫富差距和城乡二元经济特征共同作用造成的。回顾我国医疗体制改革的辛路历程，改革取得了举世瞩目的成绩，基本已经覆盖我国绝大部分区域和人口，这是一项非常了不起的成就。随着医改的逐步发展和深入，一些不平等问题也逐步显现，比如我国现行的三类主要基本医疗保险筹资制度由于适用人群的不同和支付能力的差异，导致三种制度的强制性是逐渐减弱，保障能力逐渐降低、筹资能力也是逐渐递减，对应群体的医疗服务水平和医疗资源配置都出现不同程度的不平等，并逐步发展为社会大众问题。分析健康卫生医疗筹资的公平性，健康平等的概念对于整个分析的影响很大。健康平等就是指所有的社会成员都有资格和机会获得更高水平的健康。现今对于健康平等的概念主要有以下三个方面：第一个是健康状态的平等。第二个是健康可及性的平等。第三个是政府对于健康水平投入分配的平等。一般来说，人们的收入水平越高，其健康水平就越高，而且对于医疗产品的支付能力也越强。从健康平等的角度评价一个国家健康卫生医疗筹资体系是否公平，主要体现在以下三个方面：第一是国家健康卫生医疗补贴的使用和配置，第二是健康卫生医疗服务覆盖范围和区域，第三是疾病费用的风险分担机制[10]。但目前我国在健康卫生医疗的资源配置、覆盖范围、风险分担机制上都存在一定问题，健康卫生医疗筹资体系公平性存在一定缺失。
（一）宏观层面——总体筹资水平低，卫生费用总量仍不足
过去十年，我国卫生总费用从2006 年的9843 亿元增长到2016 年的46345 亿元，年均增长率37.08%，卫生费用占GDP 比重也由4.5%上升到6.2%，年平均增长率达到0.17 个百分点，增长速度明显。但相比与全球其他国家，我国健康卫生医疗筹资水平还比较低，卫生费用总量仍显现不足。根据世界银行2015 年数据，美国卫生总支出超过GDP 总量的17%，而我国则只有6%，美国2015 年的GDP 总量的是17.4 万亿美元，折算成元，美国卫生总费用达到20 万亿元，而我国仅仅只有4 万亿元，我国人口是美国人口的4 倍多，但卫生费用仅仅为美国的五分之一，差距明显。(https://www.daowen.com)
（二）中观层面——城乡卫生总费用和人均费用差距明显
从2015 年全国人口普查结果来看，城镇常住人口74916 万人，乡村常住人口61866 万人，农村常住人口占总人口比重为45.23%。但我国健康卫生医疗资源在城镇和农村之间的分配与人口比例并不匹配。根据国家卫生和计划生育委员会2000 年以来的统计数据，全国卫生总费用逐年增长，城市卫生总费用和农村卫生总费用都有了很大增长，城市卫生总费用从2000年的2624 亿元增长到2015 年的31140 亿元，增长10.8 倍，农村卫生总费用从2000 年的1962 亿元增长到2015 年的9833 亿元，增长4 倍；但从总规模不断增长的同时也暴露出城乡不平等现象，特别是城乡人均卫生费用的绝大差异，城市人均卫生费用从2000 年的812.9 元增长到2014 年2581.7 元，增长2.17 倍，2014 年城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的1.66 倍，我国农村卫生总费用和人均卫生费用都在逐年增长，但费用水平远低于全国和城市平均水平，而且这种差距有逐年增大的趋势。同时我国医疗保障体系虽然已基本实现全国95%以上的覆盖，但实际医疗保障能力和医疗支出担负水平相差很大，农村贫困人口的因病致贫、因病返贫现象屡见不鲜。
（三）微观层面——个人卫生支出占比过高，筹资结构不合理
比照国际发达国家健康卫生医疗筹资体系标准，政府和社会支出应该占据全部卫生总费用的绝大部分，个人卫生现金支出应只占少量比重。但我国在健康卫生医疗筹资结构中个人卫生现金支出占据了重要比重，以2015 年和2016 年为例，2015 年全国卫生总费用中政府卫生支出12475 亿元，占比30.4%，社会卫生支出16506 亿元，占比40.3%，个人卫生现金支出11992亿元，占比29.3%；2016 年全国卫生总费用中政府卫生支出13910 亿元，占比30%，社会卫生支出19096 亿元，占比41.2%，个人卫生现金支出13337亿元，占比28.8%。分析2015 和2016 年数据不难看出我国健康卫生医疗筹资体系中个人卫生现金支出占据了近三成比重，这个远超国际发达国家个人支出占比，突出反映了我国健康卫生医疗筹资结构不合理，也直接造成富裕人群和贫困人群在就医时存在的各种不平等现状。