我国健康卫生医疗筹资体系不平等实证分析
（一）分析方法
本文选取健康卫生医疗筹资渠道累进性分析法，来分析我国目前健康卫生医疗筹资体系不平等现状，该方法是通过对健康卫生医疗筹资体系中各种筹资渠道进行累进性分析，得出累进或累退的分析结果。筹资累进分析法通常是通过卡克瓦尼（Kakwani）指数和集中（Concentration）指数来量化健康卫生医疗筹资负担的相对分布和绝对分布，通过将人群按照收入分为五类，按人均可支配收入计算基尼系数，根据人均卫生支出计算集中指数，再运用Kakwani 指数反映健康卫生医疗筹资渠道偏离均衡点的程度。Kakwani 指数可以具体量化卫生支出指数与基尼系数的差，也就是洛伦兹曲线与集中曲线之间面积的两倍，通过与基尼系数（Gini Coefficient）绘制的洛伦兹曲线对比直观反映累进或累退情况。
（二）数据来源
本文数据主要来源于国家卫生和计划生育委员会2010—2016 年《中国卫生统计年鉴》、国家统计局发布的2010—2016 年《中国统计年鉴》和地方区域统计局发布的统计年鉴。出于数据的完整性和一致性考虑，本文选取北京地区的数据进行样本分析，将样本北京市收入群体统一划分为五类：低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高等收入，以便进行统一标准的量化分析。
（三）实证分析
国际上对健康卫生医疗筹资大概有以下几种方式：一是政府财政税收，二是社会医疗保险，三是私人医疗保险，四是个人现金自付，五是社区卫生筹资，还有国际救援等。我国改革开放以来，在卫生医疗领域进行了不断的深化改革，也在逐步探寻适合中国国情的卫生医疗体制和筹资渠道，经过几十年的摸索和发展，我国现行的医疗筹资体系中重要的筹资渠道主要为政府承担的健康卫生医疗预算支出、社会承担的健康卫生医疗保险支出和个人承担的健康卫生医疗现金支出。受样本数据的限制，本文分析主要选取城镇卫生医疗筹资数据进行实证分析，同时政府承担的预算支出主要来源为税收，现有的所有卫生支出不论哪种形式都最终落到个人身上，因此本文分析的卫生筹资三种渠道分别采用卫生统计年鉴中个人收入所得税数据、城镇居民缴纳社会医疗保险费用数据和城镇居民个人医疗保健现金支出数据。
（四）城镇居民卫生筹资累进性数据分析
通过对2010—2016 年我国卫生总费用数据进行分析，全国卫生总费用从2010 年的19980.4 亿元增长到2016 年的46344.9 亿元，增长1.32 倍。其中政府卫生支出从2010 年的5732.5 亿元增长到2016 年的139910.3 亿元，增长1.43 倍，占比从28.70%增长到30%；社会卫生支出从2010 年的7196.6 亿元增长到2016 年的19096.7 亿元，增长1.65 倍，占比从36%增长到41.2%；个人现金卫生支出从2010 年的7051.3 亿元增长到2016 年1337.9亿元，增长0.89 倍，占比从35.3%降低到28.8%。整体来看政府卫生支出和社会卫生支出逐年增加，个人卫生现金支出总费用逐年增加，但整体占比在逐步下降。
表5-6 全国卫生总费用情况表（2010—2016 年）
数据来源：国家卫生和计划生育委员会.2010—2016 中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.中国协和医科大学出版社.2017.
图5-2 2010—2016 年全国卫生费用图示
从城镇和农村两个维度分析来看，城镇卫生总费用从2010 年的15508.60 亿元增长到2015 年的31140.72 亿元，增长1 倍；农村卫生总费用从2010 年的4471.80 亿元增长到2015 年的9833.91 亿元，增长约1.12倍。但需要注意的是城镇卫生总费用在我国卫生总费用规模占比一直维持在74%～78%之间，是农村卫生总费用的2 倍多，具有绝对优势。同时城镇卫生人均费用从2010 年的2315.50 元增长到2014 年的3581.70 元，增长54.68%，农村卫生人均费用从2010 年的666.30 元增长到2014 年1558.30 元，增长133.87%。
表5-7 全国城镇和农村卫生费用情况表（2010—2015 年）
数据来源：国家卫生和计划生育委员会.2010—2016 中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.中国协和医科大学出版社.2017.
本文选取北京区域2010—2016 年统计年鉴数据，以北京市为例分析卫生筹资体系的累进性情况。
表5-8 北京市2010—2016 年城镇居民收入和支出情况表 单位：元
续表
(https://www.daowen.com)
数据来源：北京市统计局.2010—2016 年北京市统计年鉴［R］.2017.
1.城镇居民以税收形式承担的卫生筹资比例分析
根据以上数据，按照收入多少将城镇人口分为五类，2010 年北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.19%，以税收形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的58.33%；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的9.55%，以税收形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的2.20%；发展到2016 年，北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.46%，基本维持没变，以税收形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的73.05%，较2010 年增加14.72 个百分点；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的8.60%，较2010 年下降0.95 个百分点，以税收形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的1.05%，较2010 年下降1.15 个百分点。
表5-9 北京市2010—2016 年城镇居民以税收形式承担的卫生筹资比例情况表
通过表5-9 历年数据，可以看出北京市城镇不同收入群体中，高收入群体人均可支配收入占比最高，同时以税收形式承担的卫生筹资比例在所有人群中也是最高的，而其他四类群体以税收形式承担的卫生筹资比例均低于其人均可支配收入在总收入中的占比，充分表明富人收入高，承担缴费高，穷人收入低，承担缴费低，收入与缴费呈正相关关系，证明以税收形式承担的卫生筹资具有累进性。
2.城镇居民以医保费用形式承担的卫生筹资比例分析
通过统计数据分析，2010 年北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.19%，以医保费用形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的24.80%；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的9.55%，以医保费用形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的16.40%；发展到2016 年，北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.46%，基本维持没变，以医保费用形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的34.25%，较2010 年增加9.45 个百分点；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的8.60%，较2010 年下降0.95个百分点，以医保费用形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的12.43%，较2010 年下降3.97 个百分点（如表5-10）。
表5-10 北京市2010—2016 年城镇居民以医保费用形式承担的卫生筹资比例情况表
通过表5-10 历年数据分析，不难看出不同收入人群以医保费用形式承担的卫生筹资比例也不一致，中高收入人群的个人缴纳的医保支出占比低于其可支配收入的占比，而中等收入人群、中低收入人群和低收入人群个人缴纳的医保支出占比都高于其可支配收入的占比，表明北京市现行的社会医疗保险筹资模式具有累退性，该项卫生筹资存在不平等问题。
3.城镇居民以个人现金支出形式承担的卫生筹资比例分析
通过统计数据分析，2010 年北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.19%，以个人现金支出形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的28.27%；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的9.55%，以个人现金支出形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的12.13%；发展到2016 年，北京市高等收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的36.46%，基本维持没变，以个人现金支出形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的32.92%，较2010 年增加4.65 个百分点；低收入群体人均可支配收入占全部城镇人均可支配收入的8.60%，较2010年下降0.95 个百分点，以个人现金支出形式承担的卫生筹资占全部城镇人口总和的8.78%，较2010 年下降3.35 个百分点（如表5-11 所示）。
表5-11 北京市2010—2016 年城镇居民以个人现金支出形式承担的卫生筹资比例情况表
通过表5-11 历年数据分析，也不难看出不同收入人群以个人现金支出形式承担的卫生筹资比例也不一致，高收入人群的个人医疗保健现金支出占比低于其可支配收入的占比，而中高收入人群、中等收入人群、中低收入人群和低收入人群个人缴纳的医保支出占比都高于其可支配收入的占比，表明北京市现行的个人现金支出形式承担的筹资模式具有累退性，该项卫生筹资也存在不平等问题。
（五）分析结论
1.宏观层面——健康卫生医疗筹资体系结构不合理导致卫生负担的不平等
我国卫生总费用2016 年46345 亿元，卫生费用占GDP 比重6.2%，与全球其他国家，如美国卫生总支出超过GDP17%，美国卫生总费用达到20 万亿元，差距明显。同时个人卫生支出占比过高，筹资结构不合理。我国在健康卫生医疗筹资结构中个人卫生现金支出占据了重要比重，2016 年全国卫生总费用中政府卫生支出13910 亿元，占比30%，社会卫生支出19096 亿元，占比41.2%，个人卫生现金支出13337 亿元，占比28.8%，卫生医疗筹资体系中个人卫生现金支出占据了近三成比重，远超国际发达国家个人支出占比，突出反映我国健康卫生医疗筹资结构不合理，也直接造成富裕人群和贫困人群在就医时存在的各种不平等现状。另外城乡卫生总费用和人均费用差距明显。2000 年以来全国卫生总费用逐年增长，城市卫生总费用和农村卫生总费用都有了很大增长，城市卫生总费用从2000 年的2624 亿元增长到2015年的31140 亿元，增长10.8 倍，农村卫生总费用从2000 年的1962 亿元增长到2015 年的9833 亿元，增长4 倍；但从总规模不断增长的同时也暴露出城乡不平等现象，特别是城乡人均卫生费用的绝大差异，城市人均卫生费用从2000 年的812.9 元增长到2014 年2581.7 元，增长2.17 倍，2014 年城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的1.66 倍，我国农村卫生总费用和人均卫生费用都在逐年增长，但费用水平远低于全国和城市平均水平，而且这种差距有逐年增大的趋势。
2.微观层面——健康卫生医疗筹资体系部分累退性导致贫富阶层的不平等
上文实证分析得出，健康卫生医疗筹资渠道中政府税收筹资是累进的，社会医疗保险筹资是累退的，个人现金支出筹资是累退的。税收筹资渠道中，富人收入高，承担缴费高，穷人收入低，承担缴费低，收入与缴费呈正相关关系，以税收形式承担的卫生筹资具有累进性。社会医疗保险筹资渠道中，中高收入人群的个人缴纳的医保支出占比低于其可支配收入的占比，而中等收入人群、中低收入人群和低收入人群个人缴纳的医保支出占比都高于其可支配收入的占比，社会医疗保险筹资模式具有累退性。个人先进支出筹资渠道中，高收入人群的个人医疗保健现金支出占比低于其可支配收入的占比，而中高收入人群、中等收入人群、中低收入人群和低收入人群个人缴纳的医保支出占比都高于其可支配收入的占比，个人现金支出形式承担的筹资模式具有累退性。这些健康卫生医疗筹资体系部分累退性导致贫富阶层的健康不平等。