4.3　治疗方案选择

4.3　治疗方案选择

4.3.1　全身系统性治疗

全身系统性治疗见表4-3。

（1）雌激素阻断剂

雌激素阻断剂主要用于LGESS患者，首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦等），也可使用高剂量孕酮或促性腺激素释放激素（GnRH）类似物（亮丙瑞林，曲普瑞林等）。目前已不使用他莫昔芬。此外，一些ER 和PR 阳性的uLMS、HGESS患者也可选用雌激素阻断剂治疗。雌激素阻断剂的使用方法并未达成共识，如芳香化酶抑制剂或孕激素的最佳剂量、用药方案及治疗持续时间等均不明确。有人认为需用2年，也有人认为需终生使用。

（2）化疗

化疗主要用于uLMS、UUS或HGESS患者，可以选择单药化疗，也可选择联合化疗。一般推荐uLMS的一线化疗方案为多西他赛+吉西他滨，有随机对照研究显示在该方案中加入贝伐单抗并不能提高疗效。单药化疗最常用多柔比星。

化疗方案：①多柔比星60 mg/m2，静脉注射，第1天。每3周重复。②吉西他滨+多西他赛：吉西他滨900 mg/m2，静脉注射，第1、8天+多西他赛75 mg/m2，静脉注射，第8天。每3周重复。

表4-3　子宫肉瘤的全身系统性治疗(https://www.daowen.com)

4.3.2　放射治疗

放射治疗不作为子宫肉瘤治疗的首选，主要用于有肿瘤残留或有亚临床转移区域的补充治疗。放射治疗包括外照射放疗和近距离腔内放疗。影像学检查可以评估局部肿瘤累及的范围，并可排除远处转移。盆腔或腹主动脉旁区域一般选用外照射放疗。微小病灶一般给予45～50 Gy；对部分较大病灶，可采用高剂量率放疗在肿瘤靶区再增加1～2次照射量，使总剂量达到相当于低剂量率放疗75～80 Gy的等效剂量。腔内放疗多用于子宫切除术后阴道局部的放疗，或者用于子宫切除前的新辅助放疗。新辅助放疗有助于降低术后切缘不足或切缘阳性的风险。

（1）外照射靶区

盆腔外照射的靶区应包括肿瘤原发病灶、髂总下段、髂外、髂内血管、宫旁、阴道上部（包含阴道旁组织）和骶前淋巴结等区域。腹主动脉区延伸野应包括整个髂总淋巴链和腹主动脉旁淋巴引流区域，其上界取决于肿瘤波及的范围，至少应达肾血管水平上1～2 cm。建议采用适形放疗或调强放疗以减少对正常组织的损伤。

（2）腔内放疗

腔内放疗可在阴道切口痊愈后开始实施，最佳开始时间是术后6～8周，不应晚于术后12周。照射参考点一般选阴道黏膜面或黏膜下0.5 cm。术后腔内放疗范围不宜超过阴道上2/3。如果术后辅助放疗仅采用腔内放疗，建议使用高剂量率腔内放疗，阴道黏膜面给予6 Gy×5次，或阴道黏膜下0.5 cm处给予7 Gy×3次或5.5 gy×4次。如果术后辅助放疗选择外照射联合腔内放疗，除了外照射的剂量外，再用高剂量率腔内放疗给予阴道黏膜面（4～6）Gy×（2～3）次的补充量。

对手术无法切除的肿瘤，可采用外照射联合腔内放疗或者单独腔内放疗。腔内放疗的剂量需个体化制定。如果条件允许，宜采用图像引导放射治疗（IGRT）。如果单独使用腔内放疗，子宫体、宫颈、阴道上段1～2 cm的90%体积至少照射48 Gy（等效剂量EQ D2）。如果腔内放疗联合外照射，剂量须增加至65 Gy（等效剂量EQ D2）。如果采用MRI做放疗计划，可见肿瘤区（GTV）的剂量应大于或等于80 Gy（等效剂量EQ D2）。