4.5 治疗原则及方案
治疗原则为以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择根据FIGO分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。
4.5.1 低危滋养细胞肿瘤的治疗
低危GTN治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。
1）化疗选择
根据最新的FIGO关于GTN的治疗指南，对于选择性低危患者，可以采用单药化疗。选择指标包括预后评分0～4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌患者。常用的一线单一化疗药物有MTX、Act-D、5-FU等。9%～33%的低危GTN患者首次单药化疗后会产生耐药或者对化疗方案不耐受。当对第一种单药化疗有反应，但HCG不能降至正常或因毒性反应阻碍化疗的正常实施，且HCG＜300 U/L时，可以改为另一种单药化疗。当对一线单药化疗无反应（HCG升高或出现新病灶）或者对两种单药化疗均反应不佳时，建议改为联合化疗。
对于预后评分5～6分或者病理诊断为绒癌的低危患者，一线单药化疗失败的风险明显增高，可以按照预后评分高危患者的方案选择联合化疗。
2）停止化疗指征
HCG正常后巩固化疗2～3个疗程，而不再考虑影像学结果。
3）随访
治疗结束后应严密随访，第一年每个月随访1次，1年后每3个月随访1次直至满3年，以后每年随访1次共5年。随访第1年应严格避孕。
4.5.2 高危滋养细胞肿瘤的治疗
1）治疗原则
以联合化疗为主，结合手术等其他治疗的综合治疗。
2）化疗方案
高危GTN化疗方案首推EMA-CO 方案或以5-FU 为主的联合化疗方案。EMA-CO方案初次治疗高危转移病例的完全缓解率及远期生存率均在90%以上。根据现有报道，EMA-CO方案耐受性较好，最常见的毒副反应为骨髓抑制，其次为肝肾毒性。由于粒细胞集落刺激因子（G-CSF）骨髓支持和预防性抗吐治疗的实施，EMA-CO方案的计划化疗剂量强度已可得到保证。我国是GTN的高发地区，在治疗高危病例方面也取得了丰富的经验，以5-FU为主的联合化疗方案治疗高危和耐药GTN的完全缓解率也达80%以上。停止化疗的指征为HCG正常后再巩固化疗3～4个疗程。
3）手术
手术主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用。手术通常在HCG正常或者低水平时实施，且其他部位没有活跃的转移病灶，在围手术期间应根据患者情况给予化疗，化疗方案可选择Act-D +VP16等较温和的方案，手术宜选择在两次化疗之间进行。对于没有生育要求的妇女，如果子宫病灶较大、存在耐药病灶或病灶穿孔出血时可考虑全子宫切除术；对于有生育要求的年轻妇女，可考虑行病灶切除术。育龄妇女应保留卵巢。其他部位（肺、脑和肝脏等）存在耐药病灶或急性出血时也可以考虑行病灶切除术。
4）放射治疗
放射治疗主要用于脑、肝转移和肺部耐药病灶的治疗。放疗效果目前不肯定，在某些情况下可作为辅助治疗，用于化疗后残留的病灶或耐药病灶，以单个病灶放疗效果最好。(https://www.daowen.com)
根据病灶部位、大小选择放疗方法及设定照射野。阴道及宫颈转移灶可用腔内放疗，其他部位均用外放射，宜用适形或调强适形放疗。肿瘤剂量为每3周左右40 Gy。脑转移灶若为多发性，在全脑放射的基础上，对残留病灶采用调强放疗，加大局部剂量至60 Gy。化疗控制下的残留病灶也可选用γ刀或χ刀等立体定向照射。
5）随访
方法同低危GTN。
4.5.3 极高危滋养细胞肿瘤的治疗
1）诊断
极高危滋养细胞肿瘤指的是预后评分≥13分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移的高危病例。
2）治疗
极高危滋养细胞肿瘤的治疗方案可直接选择EP-EMA等二线方案，但这类患者一开始采用较强的化疗方案，可能引起出血、败血症甚至器官衰竭，故可在标准化疗前先采用低剂量强度化疗，如依托泊苷100 mg/m2和顺铂20 mg/m2，每周1次共1～3周，或如依托泊苷100 mg∕（m2·d）和放线菌素D 500 μg/d，每疗程3 d，疗程间隔9～12 d，2～3个疗程，病情缓解后，转为标准化疗。
4.5.4 耐药和复发GTN的处理
1）耐药和复发标准
①耐药标准
目前尚无公认的耐药标准。一般认为，化疗过程中出现如下现象应考虑为耐药：经连续2个疗程化疗后，血清HCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示肿瘤病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。
②复发目前尚无统一的诊断标准
目前认为治疗后血清HCG连续3次阴性，停止治疗1个月后HCG升高，除外再次妊娠则提示复发。
2）耐药和复发GTN治疗方案选择
①推荐的化疗方案
推荐的化疗方案有EMA-EP、ICE、VIP、TE/TP、VCR+FUDR+Act-D+VP-16等。动脉灌注化疗可提高耐药、复发患者的疗效。停止化疗指征为HCG正常后，再巩固化疗3～4个疗程。
②手术治疗
强调手术治疗在高危耐药和复发患者治疗中的重要性及手术时机的选择。耐药性GTN患者的手术指征为：患者一般情况好，可耐受手术；转移灶为孤立的可切除病灶；无手术切除部位以外的活跃性转移灶；术前血清β-HCG应尽可能接近正常水平。