颌骨外科与ORNJ

颌骨在面形、语言、咀嚼、呼吸等方面起着重要的作用。口腔颌面部肿瘤术后的颌骨缺损修复重建不适于游离骨移植，因为放化疗会导致手术部位骨愈合受影响，最终导致ORNJ。经常采用的方法是血管化骨组织瓣或血管化软组织皮瓣或串联组织瓣修复，这样可以在术后配合放疗，减少ORNJ的发生。对于口腔癌及口咽癌术后预期需行放疗治疗的患者，手术过程中除遵循肿瘤的根治原则外，应尽可能保留颌骨及骨膜的完整性，并尽量保留下颌骨和周围软组织的连接。行肿瘤扩大切除术需行下颌骨暂时性离断时，截骨线尽量位于颏孔前或正中，截骨时可行“Z”字形截开，避免直线截开，有利于下颌骨术后的愈合。行下颌骨方块切除的患者，应有良好血供的软组织覆盖。行骨瓣移植修复的患者建议放疗开始时间延后至术后6周。另外，对预期将行术后放疗的患者术中即可把智齿、龋齿、残根、残冠一并拔除。

Monnier等通过多因素分析发现：放射治疗前的颌骨手术是影响ORNJ发生的最重要的单一因素，且是唯一有统计学意义的危险因素（P＜0.002）。所有病例的放射性骨坏死均发生在骨切开或骨切除的边缘。行根治性放化疗的口咽癌患者下颌骨ORN的发生率极低（随访5年仅2.7%）。因此建议：口咽癌的下颌骨外科如下颌骨劈开入路，仅仅用于没有预期性辅助放疗的病例，其余大多数应优先选择根治性放疗或放化疗。在处理口腔癌、口咽癌和涎腺癌时，避免在放疗前行下颌骨外科手术应该是强制性的。这一关键点应该包括在处理这些恶性肿瘤的治疗原则中。Lee等的研究同样认为，颌骨手术是发生ORNJ最重要的危险因素，下颌骨ORN的发生部位全部位于颌骨手术的截骨线上或者是下颌骨切除的边缘。对于术后需行辅助放疗的患者，颌面外科医师应尽可能减少颌骨的手术创伤。(https://www.daowen.com)

Reuther等对830个病例研究发现：下颌骨节段性切除术出现ORNJ的时间要早于下颌骨边缘性切除术，下颌骨切除的范围越大，ORNJ出现的时间越早。基于降低术后放疗引起ORNJ的风险性，防止骨劈开带来的并发症（骨不连、钛板外露等）以及美观考虑，改良Visor瓣+舌侧松解入路优于下颌骨劈开入路。下颌骨边缘性切除后的骨膜和血供与术后放疗出现放射性骨坏死的关系同样已引起国内外学者的重视。Studer等研究表明：即使在调强放疗时代，口腔癌行下颌骨边缘性切除和骨膜剥离后放射治疗出现ORNJ的比例明显高于节段性切除或没有涉及下颌骨者，因此术中要尽可能保证术区良好血供。