牙槽外科与ORNJ
根据世界卫生组织（WHO）的标准，牙槽外科的治疗领域包括拔牙、外伤、感染、修复前外科、口腔小肿物等各个方面，是口腔颌面外科最常见、最基本、应用最广的临床专业学科。其主要业务拔牙是口腔科医师必须掌握的基本治疗手段。牙槽外科尤其是拔牙与ORNJ关系密切。
1.拔牙与放疗的时间间隔 通常情况下，拔牙的同时需要有外科处理，这与最终导致ORNJ的发生有很大的相关性。任何骨损伤（外科手术或其他），在没有完全愈合前实施放疗都容易使患者发生ORNJ，拔牙后创面的修复时间是必须考虑的。对于开始放疗前和放疗后不久的牙槽外科病例，目前还没有意见一致的安全时间节点。一般认为：放疗前确需拔牙的病例，拔牙后至少10～14天才能开始放疗；放疗后确需拔牙的病例，尽量在放疗结束后至少9～12个月施行。
1990年，美国NCI（National Cancer Institute）达成一致意见：拔牙至放疗开始的时间至少为2周。美国Memorial Sloan-Kettering癌症研究中心认为：通常拔牙后创面的愈合时间为14～21天。Sulaiman等回顾性研究报道：患者约在放疗前26.2天拔牙，拔牙后必要时予抗生素及高压氧治疗，ORNJ的发生率是2.6%。Oh等研究了81例放疗患者拔除第三磨牙，并预防性使用抗生素，随访33个月后，只有1例发生ORNJ，拔牙与放疗间隔平均时间为32.4天。不同的机构持有不同的观点及态度，这可能与拔牙后各自不同的处理措施有关。保留牙齿和牙槽突的皮瓣重建，有利于减少ORNJ的发生。有学者采用皮瓣外缘与缺损部位的颊侧牙龈经过保留的牙间隙进行悬吊固位缝合，取得了良好的效果。同时，我们也发现，在国内的现有教材和指南中，对于放疗前拔牙与放疗的间隔时间未予明确说明。首次放疗在拔牙后多长时间开始，尤其是针对中国人群患者，尚需大量的临床研究确认。
2.放疗前处理 放疗前应对患者行全口检查，常规行牙周洁治，注意口腔卫生。放疗前2周应清除口腔病灶，拆除金属义齿，拔除残根、残冠及阻生齿，龋齿充填等，如有骨暴露创面时要等待愈合后才能进行放疗。及时处理可能引起感染的病牙，积极治疗能够保留的龋齿、牙周炎，拔除无法治愈的病牙及口内不良修复体。放疗前需要处理所有潜在感染的牙齿以预防ORNJ的发生，但在拔牙同时必须进行精细的牙槽骨修整及去除骨尖，以便获得早期愈合。对依从性差的患者、腐烂及无法保留的牙齿、无抵抗力的牙齿、严重牙周疾病的牙齿都必须在放疗前拔除。对于需要行多个牙拔除或者是广泛拔牙的患者，可以在术前1周开始使用己酮可可碱400 mg+维生素E 1 000 U（每天2次，持续8周）。有牙患者的 ORNJ发生率是无牙患者的3倍，这主要是与拔牙引起的创伤和来自牙周疾病的感染有关。Koga等研究了405例头颈部肿瘤接受放疗的患者：363例放疗前拔牙；5例放疗中拔牙；57例放疗后拔牙。中位随访时间30个月，三组患者发生ORNJ的例数分别是2、0、1。研究结果证实放疗前拔牙ORNJ的发生率较低。目前大多数研究提倡放疗前拔牙。
但是，也有些研究证明放疗前拔牙更容易发生放射性骨坏死。Chang等研究了413例头颈部肿瘤放疗患者后发现：放疗前拔除照射野内牙齿，ORNJ的发生率是15%，放疗前未拔除照射野内的牙齿，ORNJ的发生率是9%；照射野内的龋齿放疗前拔除和未拔除的ORNJ的发生率分别是16%、6%。这与通常认为的放疗前拔牙可降低ORNJ的发生率是恰好相反的。(https://www.daowen.com)
综合国内外相关文献，对于放疗前是否需要拔牙，都没有明确的指南，很大程度上取决于医师的临床经验和个人的意向。但是，目前已不推荐对健康牙放疗前全口拔除，对于可修复的龋齿，放疗前也不应拔除。
3.放疗后处理 王中和等对放疗后拔牙的建议：制订一个放疗后多长时间才能拔牙的时间标准似无实际意义。因为应该拔除的牙即使不拔，也不能阻止骨坏死的发生。牙体或牙周疾病导致的根尖感染或牙周感染本身就可诱发骨坏死和骨髓炎。对此类患者的病牙，建议能保守治疗要尽量保守治疗，可推迟的拔牙尽量推迟，必须拔牙的则不必过多考虑放疗后已多长时间。对下颌骨照射剂量给予限制的头颈部癌调强放疗患者，放疗后拔牙的限制会很小，甚至将完全放开。
以往大多数研究证明放疗后拔牙发生放射性骨坏死的概率较大。为了防止创伤和继发感染所导致的ORNJ，头颈部肿瘤患者放疗后，尽可能不要在照射野内活检或拔牙。Nabil等系统性回顾研究指出：放疗后拔牙ORNJ的发生率为7%，当放疗后拔牙联合高压氧治疗时，ORNJ的发生率为4%，放疗后拔牙联合抗生素治疗时，ORNJ的发生率为6%。
ORNJ是放疗后较为严重的并发症之一，其发生的影响因素多而复杂。目前，相关的研究多为回顾性的观察研究，单纯地比较放疗前与放疗后拔牙ORNJ的发生率不足以证明放疗前或后拔牙能降低或增加ORNJ的发生率，需排除放疗剂量、口腔卫生情况等其他因素的影响。