三、口腔护理预防

口腔护理在放疗前后的若干年内都有十分重要意义。放疗前认真检查患者的口腔卫生情况及有无龋齿、残根及牙周炎，特别要注意放射区域内的牙齿。对可修复的龋齿应予充填治疗，如有尖锐牙尖或边缘，应用砂轮磨光，并全口洁牙。对无法保留的牙齿应予拔除，拔牙后对过高的牙槽嵴缘或骨尖应修平，并给抗生素预防感染，拔牙后待拔牙创面无感染初步愈合后即可开始放疗。口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，及时治疗早期发生的感染。局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果。这一系列的放疗前后的牙科护理及治疗都是推荐的。Wahl指出：近年来由于放疗技术的进步，ORNJ的发生率有了一定的下降，但是预防措施仍存争议。保持健康的牙齿和良好的口腔卫生状况显得尤为重要，放疗前对口腔状况进行评估以及与口腔科医师的团队协作非常有意义。Manzano B R等也认为口腔卫生差与ORNJ的发生有关，通过微创治疗对骨暴露区封闭和避免感染是有效的。放疗前后应用高压氧或抗生素预防ORNJ还没有统一的意见。

多年前随机研究就表明：头颈部肿瘤放疗使用1%的氟化物凝胶进行口腔护理，可降低下颌骨ORN发生率。Ben David等对176例IMRT治疗的头颈部癌患者有统一的牙科护理标准：放疗前向每例患者发放口腔卫生指导并进行牙科评价，摄下颌骨全景片。放疗前预防ORNJ护理措施包括对牙体龋、牙周病牙给予拔除，拔牙后修整牙槽嵴和骨尖，放疗时对金属冠套用硅胶托盘隔开保护，放疗期间和放疗后给予高氟（1.1%中性氟化钠）漱口水防龋。该作者认为，这些预防性牙科护理和口腔健康的改善，是放疗后ORNJ“零”发生的重要原因之一。由于口干和口腔细菌菌属的改变，患者极易患龋，定期使用含氟凝胶或含氟漱口水含漱，早晚用含氟牙膏刷牙，建议用软毛牙刷或儿童牙刷。用5%碳酸氢钠溶液或复方氯己定含漱液漱口，冲洗和去除食物残渣，减少口腔内白色念珠菌和其他细菌的感染机会。尽量避免过热及刺激性饮食，以减少对口腔内黏膜的物理性刺激。有生津作用的中药泡水喝可一定程度上减轻口干，如金银花、麦冬、枫斗等。

同时也建议患者戒烟戒酒。Caparrotti等报道1 196例口咽癌患者调强放疗后ORNJ的1年、3年、5年的发生率分别是3%、5%、7%，高危因素分别是吸烟、双磷酸盐、V50和V60，主张戒烟干预必须纳入肿瘤护理。Moon等对252例口腔癌、口咽癌患者随访结果显示：下颌骨放射性骨坏死发生率为5.5%，积极的口腔评估、戒烟、应用调强放疗将会最小化患病风险。来自美国Memorial Sloan-Kettering癌症研究中心的一项回顾性研究报道：2004—2013年行调强放疗的1 023例口腔癌和口咽癌患者中，ORNJ的发生率仅为4.3%，颌骨受照剂量＞60Gy、差的牙周状态和放疗后饮酒被认为是最重要的危险因素。(https://www.daowen.com)

总而言之，ORNJ是头颈部肿瘤放疗患者最严重的并发症之一，发展慢，病程长，对于其发病机制目前尚未能完全明确，治疗措施也尚未有统一规范。因此，预防ORNJ的发生显得尤为重要。近年来，较多的临床数据证明放射性颌骨坏死的发生率逐年降低，如今已低于5%，这可能主要与口腔颌面外科医师手术预防的重视、调强放射治疗技术的推广及放疗前后口腔护理预防水平的提高有关，这也应是今后预防该病发生的最好措施。对于ORNJ的预防，涉及多学科，需得到肿瘤放疗科、口腔颌面外科、肿瘤内科以及护理学科在内的多学科团队的共同努力。

（姚原　丁继平）