六、超声心动图
1.适应证 判定心脏位置以及心脏与其他内脏的位置关系；检出心脏结构异常；判定各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体和节段性运动，间隔连续性，瓣膜功能，流出道，大动脉，体（肺）静脉，心肌病变，心内异常回声（肿瘤、赘生物、血栓）及周围血管病变；检出心脏结构关系的异常；判定心房排列关系，心房与心室、心室与大动脉的连接关系，体静脉回流，肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常；评价心脏血流动力学变化。
2.检查内容 常规测量各瓣口流速和压差，判定异常血流部位和起源，定量或半定量分流、狭窄和反流血流的流速、压差及流量；检出心包疾患（心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞、心包肿瘤）定位和半定量心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效；评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归；评价心功能。
3.常规用二维和／或M型超声测量收缩功能 心脏超声常规检查切面和可能检查切面见表11-18、表11-19。超声心动图检查报告包括M型和2DE对心脏结构的描述、多普勒超声对心脏和大血管血流的描述、超声诊断意见。
4.改良Simpson法测量LVEF的操作步骤
（1）采集图像。连接心电图，患者完全左侧卧位，平静或呼气末屏气，采集图像，获取心尖四腔心、二腔心切面。
（2）选择四腔心模式。选取一幅心尖四腔心切面，进入Simpson法研究模式，选择四腔心模式，选取舒张末期（心电图R波顶点）及收缩末期（心电图T波结束）图像进行感兴趣区的勾画和调整域值。
1）感兴趣区的勾画：①屏幕上会出现一个十字游标，将其放到室间隔侧的二尖瓣环部位的心内膜面，然后单击select；②将游标移到另一端放到对侧的二尖瓣环部位的心内膜面，然后单击select；③把游标移到左室心尖处的心内膜面，然后单击select。
2）调整域值：根据上图黄线控制点的位置调整，增加或减少，以使其与心内膜面重合，有时还需要调整增益。切记使系统自动产生的黄线与心内膜面重合。
表11-18 心脏超声常规检查切面
表11-19 心脏超声可能检查切面
（3）选择二腔心模式。选取一幅心尖二腔心切面，选择二腔心模式，选取舒张末期（心电图R波顶点）及收缩末期（心电图T波结束）图像进行感兴趣区的勾画和调整域值。（方法同上）
（4）记录结果：结果会显示在屏幕上。
5.2DE检查正常值
见表11-20。
表11-20 2DE检查正常值
6.二维斑点追踪技术的操作步骤
（1）图像采集：受检者取左侧卧位，嘱平静呼吸，连接肢体心电图导联同步记录心电图。图像帧频60～70帧／s，采集胸骨旁左心室短轴切面（二尖瓣口水平、乳头肌水平、心尖水平）及标准的心尖四腔、三腔、两腔心的高帧频二维灰阶图像，记录并存储心率稳定的连续3个心动周期的动态图像。
（2）图像处理与数据测量：进入QLAB 8.1工作站，选择CMQ定量分析软件，测量左室壁17节段的应变值及达峰时间、左室整体应变值。
1）用于标准的心尖四腔、三腔、两腔心切面测量左室壁17节段纵向应变及达峰时间、左室整体纵向应变等。
选择四腔心模式 选择一幅心尖四腔心切面图像，进入程序后，图像自动停帧于舒张末（即R波起始）。点击“CMQ”按键，再点击“ROI”按键，选择“AP4”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据。
描记兴趣区及追踪斑点运动
a.屏幕上的鼠标指针指向超声图像时会变成一个十字形光标，单击左键将其置于二尖瓣前叶瓣环的左室内膜侧。
b.移动鼠标可以看到屏幕上出现第二个十字形光标，单击左键将其置于二尖瓣后叶瓣环的左室内膜侧。
c.继续移动鼠标，会有第三个十字标记，将其置于心尖部心内膜侧。此时便会出现三条实线沿心肌走行，呈“马蹄状”（AP4），实线有7种不同颜色，并被彩色短实线分隔为7个彩色条框（即7个心肌节段：室间隔基底段、中间段及心尖段，左室心尖，左室侧壁基底段、中间段及心尖段），外侧还有相应节段的英文标注。
d.调整中心线、内线及外线，以及每一个心肌节段的分界点，使ROI的面积刚好覆盖在左室心肌上。
e.调整好ROI后，点击“Compute”按键，软件便自动逐帧追踪感兴趣区内的心肌运动，此时屏幕右下方出现计算饼图。饼图计算完毕后，屏幕下方会出现上述7个心肌节段随心动周期变化的纵向应变-时间曲线（与相应心肌节段颜色相同）。
f.接下来可以单击键盘空格键使图像及应变-时间曲线动态播放，以便更好地观察追踪结果的准确性。为了数据的精确性，可以点击“Edit”按键以做进一步的调整，再重新计算一遍；或者从第一步开始重新进行“ROI”的描记。(https://www.daowen.com)
数据测量 各节段曲线上黄色圆点处即为该节段的纵向收缩期峰值应变（LSp），点击“RESULTS”按键，便出现含有上述节段应变值及达峰时间的表格。在该界面上点击“Next Loop”按键（可同时启动多个分析图像）后，可进入下一个动态图像的斑点追踪分析。
选择三腔心模式 选择一幅心尖三腔心切面图像，选择“AP3”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据（方法同上）。
选择两腔心模式 选择一幅心尖两腔心切面图像，选择“AP2”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据（方法同上）。
点击“RESULTS”按键，便出现左室壁全部17节段应变值及达峰时间、左室整体纵向收缩期峰值应变（GLS）的表格。
2）用于胸骨旁左室短轴切面（二尖瓣口水平、乳头肌水平及心尖水平）计算左室整体环向收缩期峰值应变（GCS）、整体径向收缩期峰值应变（GRS）。
选择左室短轴二尖瓣口水平模式 选择一幅左室短轴切面二尖瓣口水平图像，进入程序后，图像自动停帧于舒张末（即R波起始）。点击“CMQ”按键，再点击“ROI”按键，选择“SAX B”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据。
描记兴趣区及追踪斑点运动
a.选择“SAX B”模式后，屏幕上会出现以左室中心为圆心的三个同心圆，由6种不同颜色的彩色扇环（即6个心肌节段：前间隔、左室前壁、侧壁、后壁、下壁、后间隔的基底段）组成，外侧还有相应节段的英文标注。
b.调整圆心、中圆、内圆、外圆，以及每一个心肌节段的分界点，使ROI的面积刚好覆盖在左室心肌上。
c.调整好ROI后，点击“Compute”按键，软件便自动逐帧追踪感兴趣区内的心肌运动，此时屏幕右下方出现计算饼图。饼图计算完毕后，屏幕下方会出现上述6个心肌节段随心动周期变化的环向应变-时间曲线及径向应变-时间曲线（与相应心肌节段颜色相同）。
余操作及数据测量等同“AP4”模式。
选择左室短轴乳头肌水平模式 选择一幅左室短轴切面乳头肌水平图像，进入程序后，图像自动停帧于舒张末（即R波起始）。点击“CMQ”按键，再点击“ROI”按键，选择“SAX M”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据（方法同上）。
选择左室短轴心尖水平模式 选择一幅左室短轴切面心尖水平图像，进入程序后，图像自动停帧于舒张末（即R波起始）。点击“CMQ”按键，再点击“ROI”按键，选择“SAX A”模式后，描记兴趣区，追踪斑点运动，并测量数据。
点击“RESULTS”按键，便出现左室壁全部心肌节段环向收缩期峰值应变值（CSp）、径向收缩期峰值应变值（RSp）及达峰时间，左室整体环向收缩期峰值应变（GCS）、左室整体径向收缩期峰值应变（GRS）。
7.3D全容积的操作步骤
（1）图像采集：使用经胸实时三维探头采集图像，保证心电图信号连接良好，于心尖切面得到良好的四腔观左室图像后，触按右侧触摸屏“Full Volume”按键，将“3D Opt”按键旋转至“4Beat”位置，嘱患者屏气，按压操作面板上“Acquire”按键，获得全容积信息。
（2）图像处理与数据测量：
进入QLAB 8.1工作站 选择进行分析的全容积3D立体图，双击进入3DQA插件进行分析。
调整平面 确认当前图像为舒张末期（ED），一般机器以R波为起点，默认第一帧为ED。①屏幕会显示3个切面图和一个三维图，默认在第一帧图像（舒张末期）三个切面图的外框分别为红、绿、蓝色，对应为三维图上的红、绿、蓝切面。②调整红绿蓝切面使在心脏舒张末期或收缩末期的切面图上（两个关键帧），A图为正四腔心切面，B图为两腔心切面的镜像切面，C图为可以看到完整室间隔切面。③在C图上用鼠标点击黄色小箭头，拉向室间隔中部，使其分割室间隔为前间隔与后间隔两部分。
添加参考点 在左上角工具栏上点击“ED Ref Points”，在四腔切面中，将十字游标（S）放在间隔侧的二尖瓣环部位的心内膜面，将十字游标（L）放在对侧的二尖瓣环部位的心内膜面；在两腔切面中，将十字游标（A）放在前壁侧（左侧）的二尖瓣环部位的心内膜面，将十字游标（I）放在下壁侧（右侧）的二尖瓣环部位的心内膜面；在四腔或者两腔切面中，将十字游标（Ap）放在左心室的解剖顶点内膜面（Apex）。
生成舒张末期3D模型 ED参考点放置完成后，会即刻生成ED 3D模型。可以点击“Add Ref Points”进行修改内膜边界，然后“Update”并“Finish”，3D模型以及测量结果（EDV）也会随之改变。
生成收缩末期3D模型 在最下边的缩略图上选择到收缩末期（根据心电图T波后，以及心腔大小和瓣膜启闭情况），左上角点击“ES Ref Points”，然后重复ED步骤，EDV、ESV、SV及EF（射血分数）即出现在屏幕右侧结果区。
生成整体容积壳 左上角点击“Sequence Analysis”，软件会探测整个心动周期中的心内膜边界并形成连续的容积壳图像。此时仍然可以对心内膜边界进行编辑以及平滑处理，点击左上角对应按键即可。
生成曲线数据并测量记录 此时点击“显示节段”，可以在容积壳上显示各个节段，每个节段在下方分别对应一条容积—时间变化曲线，从这些曲线中可以得到最值及达到此最值的时间，进而得到Report中的相应结果。①一个心动周期内整体左室容积变化曲线，红色小三角为到达收缩末最小容积值所在曲线位置，记录该时间及容积。②17个局部心肌节段在一个心动周期中分布的左室容积变化曲线，红色小三角为到达收缩末最小容积值所在曲线位置，记录各节段最小容积值及时间。③17个局部心肌节段在一个心动周期中分布的左室容积变化曲线，再除以左室EDV做矫正后的曲线，红色小三角为到达收缩末最小容积值所在曲线位置，记录各节段EDV%及时间。
查看报告并测量记录数据 左侧点击“Show Report Page”，报告分四页：①左心室整体功能报告：EDV est.、ESV est.、SV est.、EF est.。②左心局部节段功能报告［Regional（msec）］：Tmsv 16 SD（ms）、Tmsv 12 SD（ms）、Tmsv 6 SD（ms）、Tmsv 16-Dif（ms）、Tmsv 12-Dif（ms）、Tmsv 6-Dif（ms）、Tmsv 3-6（ms）、Tmsv 3-5（ms）、Tmsv Sel-SD（ms）、Tmsv Sel-Dif（ms）。③左心局部节段功能报告［Regional（%R-R）］：Tmsv 16 SD（%）、Tmsv 12 SD（%）、Tmsv 6 SD（%）、Tmsv 16-Dif（%）、Tmsv 12-Dif（%）、Tmsv 6-Dif（%）、Tmsv 3-6（%）、Tmsv 3-5（%）、Tmsv Sel-SD（%）、Tmsv Sel-Dif（%）。④左心整体功能报告：Excursion Avg、Excursion SD、Excursion Max、Excursion Min。