ECMO期间常用药物
（一）抗生素
重症患者常伴有多器官、组织的感染，抗生素是重症医学科最常用的药物之一，ECMO患者救治的成功一定程度上要依赖于抗生素的成功使用。ECMO治疗时抗生素药代动力学影响因素较多，相关研究较少，ECMO治疗期间抗生素的具体调整方案尚无定论。
1. 头孢菌素类 头孢噻肟在ECMO期间清除率变化不明显，但表观分布容积增大，该药适合应用于新生儿ECMO。
2. β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 哌拉西林他唑巴坦在ECMO成人患者中的表观分布容积为0.33 L/kg，半衰期为2 h，清除率为156 mL/min，与非ECMO患者相近。
3. 碳青霉烯类 美罗培南受ECMO管路螯合作用明显，按照1 g、每8 h一次的给药方案虽能达到目标血药浓度（＞2 mg/L），但若须达到更高的血药浓度（＞8 mg/L）或患者肌酐清除率较低的情况下，要考虑增加药物剂量。
4. 万古霉素 万古霉素较稳定，受管路螯合作用影响小，ECMO对成人万古霉素药代动力学的影响并不显著。研究显示，万古霉素ECMO组的表观分布容积和清除率与非ECMO组相近；但同时发现，常规剂量万古霉素治疗3 d，仍有95%的患者未达到目标浓度，提示可能需要适当增加万古霉素负荷剂量。建议给予负荷剂量（20~30 mg/kg）万古霉素，治疗中进行药物浓度监测以指导剂量调整。
5. 阿奇霉素 ECMO患者阿奇霉素的峰浓度、谷浓度、药时曲线下面积（AUC）和清除率与非ECMO患者相近，但ECMO患者的表观分布容积反而比非ECMO患者低，原因尚不明确。
6. 阿米卡星 ECMO患者阿米卡星的峰浓度、谷浓度与非ECMO患者无明显差异，常规25 mg/kg负荷剂量给药有25%的ECMO患者峰浓度未达标，提示ECMO患者可能需要增大阿米卡星剂量。建议对于接受ECMO治疗的患者，阿米卡星的负荷剂量应增大到30～35 mg/kg。
7. 替考拉宁 对于严重感染患者，替考拉宁标准给药方案仅能使3.16%的ECMO患者达到有效血药浓度，推荐将负荷剂量增加至1 000 mg，维持剂量增加至800 mg，注意复查肝肾功能。
8. 氟喹诺酮类 环丙沙星在ECMO循环通路中螯合较少，考虑喹诺酮类药属浓度依赖性药物，推测ECMO对环丙沙星疗效影响较小。与环丙沙星比较，左氧氟沙星和莫西沙星蛋白结合率相近，但脂溶性更小，推测ECMO对其影响可能更小。
9. 替加环素 ECMO对替加环素药代动力学无显著影响，可能原因是替加环素组织分布广，表观分布容积特别大，ECMO稀释对其表观分布容积的变化影响较小。
10. 庆大霉素 ECMO治疗期间庆大霉素的药代动力学研究对象多为新生儿，ECMO治疗可使庆大霉素的表观分布容积增大，清除率下降，消除半衰期延长。然而新生儿体液所占比例较大，脂肪组织所占比例较低，故亲水性药物表观分布容积较大，而亲脂性药物表观分布容积较小，与成人相反。庆大霉素为亲水性药物，ECMO对成人体内庆大霉素表观分布容积的影响应更为显著，需要更多的成年ECMO患者体内的药代动力学研究以指导庆大霉素的剂量调整。
11. 利奈唑胺 当最低抑菌浓度＞1 mg/L时，常规剂量利奈唑胺（600 mg、每日2次）难以达到目标药效学靶值。因此推荐延长利奈唑胺的输注时间或增大剂量以增大AUC。有学者建议，在ECMO治疗期间调整利奈唑胺给药方案为600 mg、每日3次，但增大剂量时可能发生潜在的药物不良反应（如重度血小板减少症），不能忽视。
（二）抗真菌药物
1. 伏立康唑 伏立康唑脂溶性大，易被ECMO循环回路所吸附。研究表明，即使伏立康唑剂量提高到8 mg/kg（400 mg、每日2次），其在ECMO患者中的血药浓度也很低（0.5 mg/L），但是剂量增加2 d后，监测伏立康唑谷浓度＞10 mg/L，峰浓度大约为15 mg/L，平均谷浓度与峰浓度均增加60％，并且超过了伏立康唑的治疗窗，推测可能与ECMO回路中药物结合位点饱和或伏立康唑半衰期延长有关。伏立康唑的谷浓度与其临床疗效显著相关，其治疗窗为1.5～5.5 mg/L，ECMO回路对其吸附导致剂量不足或剂量调整过高导致药物蓄积引发肝毒性都将严重影响疗效，应进行血药浓度监测以保证疗效，减少不良反应。
2. 氟康唑 ECMO治疗期间氟康唑表观分布容积会增大，清除率不变，建议适当提高氟康唑负荷剂量，预防性、治疗性使用负荷剂量应分别达到12 mg/kg和35 mg/kg。
3. 卡泊芬净 卡泊芬净水溶性高，不易被ECMO管路吸附清除，在ECMO治疗期间，卡泊芬净能达到充分的峰/谷浓度水平，药物浓度水平与通常情况下的药代动力学参数相一致。
4. 两性霉素 两性霉素B及两性霉素B脂质体应用常规剂量可以达到治疗浓度。
（三）抗病毒药物
ECMO对奥司他韦药代动力学无影响，肾功能正常同时消化系统功能正常的ECMO患者，应用常规剂量奥司他韦即可达到有效血药浓度，但对于肾衰竭同时接受ECMO及连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗的患者，奥司他韦在血浆中可出现蓄积。
（四）镇静镇痛药物
镇静镇痛是ICU治疗的基石，ECMO患者需要经历ECMO安装、维持和撤出，以及调整心肺功能和内环境的抢救过程，对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受。因此，镇静镇痛对其起着尤为重要的作用。不同时期镇静镇痛的深度和药物选择均不相同，可以根据药物的特点及疾病不同的阶段，选择合适的镇静镇痛药物配伍。ECMO患者常用的镇痛及镇静类药物包括阿片类药物（如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼）及苯二氮
类药物（如咪达唑仑），这两类药物脂溶性高，受ECMO管路螯合作用明显，欲达到有效的镇静镇痛作用，需要增加药物剂量（包括初始剂量及每日总量）。
（1）芬太尼：芬太尼受ECMO管路螯合作用明显，用药后至少3 h才会达到相对稳态。临床应用时，不易达到最佳镇痛效果，反而增加药物不良反应。芬太尼对心血管影响较小，但易被硅胶膜氧合器吸附。
（2）吗啡：吗啡相对于芬太尼脂溶性低，药代动力学受ECMO影响相对较小，易达到稳态，药物剂量较非ECMO患者增加不显著。吗啡可以导致组胺释放，引起血管舒张，血压下降。
（3）咪达唑仑：咪达唑仑脂溶性高，ECMO患者每日所需总剂量较非ECMO患者需要增加10%左右，若达到最佳镇静状态，需要3 d左右。咪达唑仑对心血管影响小，可以被PVC管路和氧合器吸附。
（4）丙泊酚：丙泊酚具有高亲脂性，并有高的蛋白结合率，可以被ECMO循环回路较多地吸附，临床应用时其所需剂量要显著高于非ECMO患者。丙泊酚可在ECMO撤机后，在阿片类及苯二氮
类药物递减过程中使用，以预防这两类药物引起的戒断作用。丙泊酚由于脂溶性高，可能降低中空纤维氧合器的使用寿命。
（5）右美托咪定：右美托咪定同样受ECMO管路影响，初始剂量及维持剂量均高于非ECMO患者，但由于其对患者氧合和循环影响相对较小，增加剂量也相对安全。右美托咪定兼具镇静、镇痛作用，主要被PVC管路吸附。
在充分镇静镇痛基础上，可适当使用肌肉松弛剂。
2.ECMO不同阶段镇静镇痛方案
（1）ECMO建立阶段：患者呼吸或循环衰竭需要ECMO支持的时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO时，镇静需要达到一定深度。患者呼吸、循环均不稳定，避免一次性给药速度过快，剂量过大可能加重心、脑、肾等器官功能损害。心脏手术术中行ECMO时，患者本身处于麻醉状态，通常不须另行镇静。
（2）ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，在病情缓解、呼吸循环稳定基础上，可以考虑由深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。肺移植：倾向推荐清醒ECMO，可避免镇静导致的血流动力学不稳定、长期插管并发症、菌群移位、静脉血栓及肌肉萎缩等，成为连接终末期肺病和肺移植的纽带。心脏移植：患者病情重，循环不稳定，通常需要大剂量血管药物支持，目前临床患者保持清醒实施ECMO者仍较少。虽有研究发现心源性休克后ECMO患者清醒状态实施与维持可避免与机械通气、镇静、固定等相关的并发症，但其优缺点仍须大规模考证。
（3）ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续且深度镇静的患者可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。
ECMO不同阶段镇静镇痛方案如图12-2所示。
图12-2 ECMO不同阶段镇静镇痛方案
*：深镇静有利于ECMO建立实施；须注意呼吸循环，避免一次性给药速度过快，镇静药物剂量过大，可能加重心、脑、肾等脏器功能损害。
**：肺移植倾向推荐清醒ECMO；心脏移植目前实施清醒ECMO较少，其优缺点仍须考证。
其他药物在ECMO治疗中的药代动力学资料少见。有研究提示，在新生儿的ECMO治疗中，茶碱的表观分布容积增大，清除率显著下降；呋塞米在ECMO循环回路中有明显的丢失，临床可能需要超大剂量给药；ECMO治疗还能造成重要的微量元素、维生素、营养支持药物及激素的丢失。
ECMO是重要的体外生命支持形式，对危重患者药物的表观分布容积和清除率均产生影响，可能增加药物的副作用，降低治疗的成功率。ECMO是一项不断完善的技术，是危重患者救治成功的关键，将来需要更多的研究来明确ECMO对药代动力学的影响。
（潘鹏宇 祁 景）