肺部超声在ECMO容量反应性评估中采用的方法
个体化容量管理需要评估容量反应性及耐受性。在健康成人中，晶体自由分布到组织间隙这一过程需25~30 min即可完成。而在感染性休克患者中，白蛋白的毛细血管渗漏较健康成人增加了300％，即使应用胶体也会导致输注的液体迅速重新分布到组织间隙中。因此，即使患者可能有容量反应性，但输注的液体也会迅速分布到组织间隙中，最终导致如肺水肿、肾损伤和腹腔间隔室综合征等并发症的发生。肺水肿是危重患者最常见的并发症之一。其病理生理学特点是由于静水压增加和（或）肺损伤导致的血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）增加。目前研究显示，评估EVLW可用于指导容量管理。
与经肺热稀释法及胸部X片评估EVLW相比，肺部超声评估EVLW是无创且无辐射的，而且易于学习掌握，因此已被许多ICU广泛采用。
目前关于B线直接指导容量管理有效性的研究很少，但很多研究都表明，肺部超声在监测肺水肿中有重要作用。B线虽然不是EVLW的替代标志物，但它的动态变化和EVLW在临床上是相关的。当超声检测肺部B线的分布符合肺水肿的标准时，限制给予液体是合理的。肺部超声检查肺水肿定义为同侧阳性象限≥2（以八分区方案为准，B线≥3条定义为阳性象限）。
然而B线并非EVLW的特有表现，其在心源性肺水肿和非心源性肺水肿的肺超声图像中均可出现，进一步的鉴别须结合胸膜线外观及肺超声的其他征象（详见第九章肺部B线鉴别）。近期研究认为，M模式可用来区分心源性和非心源性肺泡间质综合征。胸膜线不规则、肺滑动减少或缺失、肺实变和肺搏动征都是区分ARDS和心源性肺水肿的重要征象。
经胸肺超声液体耐受性评估为患者容量管理的重要步骤。肺部超声联合重症超声心动图可提供液体“耐受性”或“不耐受性”的很多信息。对重症监护医生而言，经胸肺超声正在成为一种监测难以管理的液体或者肺液不耐受性的有用且非侵入性的工具。
V-V ECMO常用于多种原因引起的严重呼吸衰竭或ARDS患者，其肺在ECMO上机前已存在严重的病理性损伤，导致肺间质及肺泡渗出增多，因此超声检测到弥漫性B线可能是心源性和非心源性肺水肿共同作用的结果。在通过B线评估容量负荷时，除结合患者临床表现外，还须结合其他肺部超声征象及VTI、腔静脉超声等其他容量评估方法。肺部超声应用于V-A ECMO患者时，B线同样可能是心源性肺水肿及肺自身损伤导致的渗出增多共同作用的结果，因此不能单一地依靠肺部超声B线评估容量反应性。此外，值得注意的是，ECMO管路回流端的高流量可能致使后负荷增加并出现主动脉瓣开放不全、左心室扩张，这也可能导致高压力性肺水肿。(https://www.daowen.com)
总之，肺部超声是测定EVLW过量的好工具。当发现肺水肿时，限制补液似乎是显而易见的，但是仍然需要进行关于肺部超声指导容量管理的大型研究。
综上所述，容量复苏中现有的超声评估容量方法的应用大多有一定的限制条件，如大潮气量的机械通气支持导致可供存在自主呼吸患者超声下容量评估的方法非常少。PLR似乎是限制条件最少且微创的心排血量监测方法，可以适用于绝大多数危重症患者。
心脏超声是用来快速评估休克患者的循环状态的理想的影像学手段，不仅可用于评估患者是否有容量反应性，也可以评估容量复苏对心脏的影响。此外，经胸肺超声可以监测难以管理的液体，如肺液的“不耐受”，从而有助于指导这些患者的血流动力学管理。肺部超声对EVLW的评估正在使容量管理逐步从一刀切转为更个体化。因此在实际超声ECMO评估中，心脏容量评估和肺部超声肺水肿的评估相结合非常重要。ECMO患者由于体外循环管路的存在，临床医生在评估容量反应性时应意识到可用方法的缺陷和局限性。
（季莹莹）