■鼓室

■鼓室

鼓室（tympanic cavity）是中耳最主要的组成部分，由颞骨岩部、鳞部、鼓部和鼓膜围成，与矢状面近于平行的扁平腔隙。向前借助咽鼓管与鼻咽部相通，向后借助鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通，内侧借鼓岬、前庭窗和蜗窗与内耳相邻，外侧借鼓膜与外耳道相隔。鼓室分上鼓室、中鼓室、下鼓室、后鼓室，鼓室上下径约15 mm，前后径与上下径相近，横径（内、外宽度）在上鼓室约为6 mm、下鼓室约为4 mm，中鼓室最窄，在鼓脐处仅为2 mm。鼓室的容积为1～2 mL，鼓室内面衬有黏膜，鼓室内含有听骨、韧带、黏膜皱襞、肌肉及神经等结构。

上鼓室（attic）又称鼓隐窝（epitympanum）、鼓室上隐窝（epitympanic attic ），位于鼓膜紧张部上缘平面以上。下鼓室（hypotympanum）位于鼓膜紧张部下缘平面以下。中鼓室（mesotympanum ）位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间，大部分对应于鼓膜紧张部。后鼓室（posterior tympanum）位于鼓膜紧张部后缘以后，是中耳手术的重要部位之一。

鼓室各壁

临床上通常将鼓室看成具有6个壁的腔隙。

1.外侧壁　鼓室外侧壁分膜部和骨部两部分。膜部为鼓膜，是鼓室外侧壁的主要部分。骨部为鼓膜周边的骨性外侧壁，主要由鼓沟和鼓室盾板构成。

鼓膜（tympanic membrane ），为一半透明薄膜，呈凹面向外的浅漏斗状。成人鼓膜上下径9～10 mm，前后径8～9 mm，厚度约0.1 mm，周边与中央部较厚，中间区域较薄（图2-26）。鼓膜边缘位于鼓沟中，其平面向前外下倾斜，与外耳道下壁和前壁各成45°～55°角，与外耳道上壁约成140°角。锤骨柄包埋在鼓膜中，并将鼓膜向内牵拉，因此鼓膜略向内凹陷而呈浅漏斗状。鼓膜分为紧张部和松弛部：紧张部（pars tensa）为主要部分，其边缘增厚形成纤维软骨环（Gerlach环）附着于鼓沟中；松弛部（pars flaccida）又称Shrapnell膜（Shrapnell membrane ），位于紧张部上方，略呈三角形，无纤维软骨环，附着于鼓切迹、鼓室盾板下缘。鼓脐（umbo membrane tympani）相当于锤骨末端鼓膜最凹陷处，位于鼓膜中央略偏后下。锤纹（malleolar stria）是锤骨附着于鼓膜形成的一条白色条纹影。在锤纹上端有一白色小突起，为锤骨短突（short process of malleus），将鼓膜向外顶起而形成。鼓膜上自锤骨短突向前横行的条纹为鼓膜前皱襞（ anterior malleolar fold，又称锤前皱襞），自锤骨短突向后走行的条纹为鼓膜后皱襞（ posterior malleolar fold，又称锤后皱襞），两个皱襞分别附着于鼓切迹的两端。鼓膜以锤前、后皱襞为界，分为上方的松弛部和下方的紧张部，紧张部的边缘在前、后鼓棘处与两皱襞相连续。利用耳镜检查鼓膜时可见其前下部有一窄三角形反光区，系射入光线被鼓膜凹面反射所致，称为光锥（ light cone ）。出生至5个月的婴儿由于鼓膜倾斜近于水平位，与外耳道底夹角约35°，故检查时观察不到光锥。

鼓膜被划分4个象限，其方法为沿锤骨柄做一直线，再经鼓脐做另一直线与之垂直相交，将鼓膜分成前上、前下、后上、后下4个象限。在耳硬化症患者中有时可见到发红的鼓岬掩映于后下象限之内，称Schwartze征。鼓膜的组织结构分3层，自外向内依次为上皮层、固有层和黏膜层（图2-27），但紧张部与松弛部略有不同。紧张部上皮层是外耳道皮肤上皮层的延续，属复层鳞状上皮。上皮层的细胞有离心移行现象，其速度约为每天0.05 mm。紧张部固有层是鼓膜中层，由胶原纤维和一些性状不明的细丝混合构成，弹性纤维很少。固有层又分浅层的放射状纤维层和深层的环状纤维层，放射状纤维层起于锤骨柄下4/5，向四周呈放射状止于纤维软骨环；环状纤维层起自锤骨短突，少许起自锤骨柄和鼓膜前、后皱襞，向鼓膜前、后部呈抛物线状分布，近鼓膜边缘处较致密且增厚形成纤维软骨环。紧张部黏膜层为鼓膜内层，系单层扁平上皮，与鼓室黏膜相连续。松弛部上皮层由复层鳞状上皮细胞组成，固有层由大量不规则排列的胶原和弹性纤维、毛细血管、有髓鞘及无髓鞘神经纤维组成，黏膜层由单层鳞状细胞组成。

鼓膜血供有两套动脉系统，皮肤层来自上颌动脉耳深支（图2-28），黏膜层来 自上颌动脉鼓前支和耳后动脉茎乳支（图2-29）。鼓膜的血管主要分布于松弛部、锤骨柄和紧张部的四周，炎症时充血先从松弛部开始，然后蔓延至锤骨柄及鼓膜其他部分。鼓膜的神经（图2-30）大致与血管伴行，其外侧面后半部有迷走神经耳支（可能还有舌咽神经和面神经的纤维）分布，前半部有三叉神经下颌支的耳颖神经分布，内侧面有舌咽神经鼓室支分布，故咽痛时可放射至耳部。鼓膜外侧面神经分布以松弛部和锤骨柄处较为密集，鼓脐之下分布较少，故在鼓膜后下方实施鼓膜切开术时疼痛较轻。

骨性鼓环（图2-31 ，32）属鼓部的一部分，位于鼓部内端，围绕鼓膜边缘形成上端缺失的不完整骨环，其前支长而相对较直，后支短而弯曲，其凹面有沟槽，称为鼓沟（tympanic sulcus ），鼓膜紧张部边缘即附于鼓沟中。骨环上端的缺口称为鼓切迹（tympanic notch ），又称Rivinus切迹（Rivinus's notch ），该处由鼓室盾板下缘封闭，鼓膜松弛部附着于此。骨性鼓环内侧面上端有一斜形的锤骨沟（mallear gutter ），容纳锤骨前突、鼓索神经和鼓室前动脉。鼓环周围有3个小孔：后鼓索小管开口，鼓索神经及茎乳动脉的一支由此穿出进入鼓室；岩鼓裂，锤骨前韧带和鼓室前动脉及静脉通过；前鼓索小管开口，鼓索神经由此离开鼓室。

鼓室盾板（scutum）为上鼓室的骨性外侧壁，是由鳞部形成的骨板，将骨性外耳道内端的上部与上鼓室隔开。

2.上壁　上壁即鼓室盖（tegmen tympani），或称鼓室天盖，鼓室凭此骨板与颅中窝相隔。鼓室盖上有岩鳞裂，一般2岁以后才闭合，故小儿患急性中耳炎时可出现脑膜刺激症状。正常情况下鼓室盖位于眶下缘与外耳道上缘连线上5～10 mm处，低于此值者为鼓室盖低位。

3.下壁　下壁称颈静脉壁（jugular wall），为一狭窄的薄骨板将鼓室与颈静脉球隔开。鼓室下壁的表面不规则，有很多气房，在靠近后份处有一个明显的突起，称为茎突隆凸（styloid prominence ），与茎突根部相对应。下壁的下面为颈静脉窝，容纳颈静脉球，其前方为颈内动脉管，有颈内动脉通过，因此下壁与颈静脉球和颈内动脉相邻。下壁骨质可有缺损，中耳手术时应注意避免损伤血管而出现严重的出血。下壁尚有小孔，有舌咽神经鼓室支通过。颈静脉球顶部外膜内有颈静脉球体分布，紧靠颈静脉窝，为颈静脉球体瘤的原发组织。

4.前壁　前壁又称颈动脉壁（carotid wall），上宽下窄。上部有鼓膜张肌半管（semicanal for tensor tympani）及位于其内的鼓膜张肌，其下为咽鼓管鼓口，鼓室借此与鼻咽相通。两管之间有薄骨片相隔，此骨片向后向外延伸形成匙突（图2-33）。咽鼓管鼓口之下的骨壁膨隆系颈内动脉管隆起所致，此骨壁很薄，可有缺损，术中要注意。骨壁表面有许多细小穿孔，颈鼓神经和血管经此穿入鼓室。

5.后壁 后壁又称乳突壁（mastoid wall），上宽下窄，面神经垂直段通过此壁内侧。后壁上段相当于上鼓室的后壁处有一小孔，为鼓窦入口，上鼓室借此与鼓窦相通。鼓窦入口内侧有外半规管隆凸，在鼓窦入口底部、面神经管水平段和垂直段相交处后方有一容纳砧骨短脚的小窝称为砧骨窝（incudal fossa ），为中耳手术的重要解剖标志。

砧骨窝以下后壁形态复杂，有3个骨隆起、4个窦、5条骨嵴（图2-34，35）。

（ 1 ）3个隆起：锥隆起、鼓索隆起、茎突隆起。锥隆起（pyramidal eminence）位于后壁内上方、砧骨窝内下方，相当于前庭窗高度，为一钝头小锥状突起，其内中空，容纳镫骨肌，镫骨肌腱从其尖端开口穿出附着于镫骨颈后面镫骨肌突上。鼓索隆起（chordal eminence）位于锥隆起外侧、鼓环内侧、鼓沟后上端，其尖端为鼓索后小管开口，鼓索神经由此进入鼓室。茎突隆起（styloid eminence）位于鼓室后壁与下壁交界处，在锥隆起与鼓索隆起的下方，为一纵行隆起结构，由茎突基部突入鼓室内所形成。

（2）4个窦：鼓室窦、面神经隐窝、外侧鼓室窦和后鼓室窦。面神经隐窝和外侧鼓室窦位于面神经管外侧，鼓室窦和后鼓室窦位于面神经管内侧。鼓室窦（tympanic sinus）又称锥隐窝（pyramidal recess ），在中鼓室后方、下鼓室下半部，位于锥隆起内下，茎突隆起内侧，岬小桥和岬下脚之间，前庭窗、蜗窗和鼓室后壁间的间隙内，上界为锥隆起，后界与面神经骨管的垂直段、外半规管相邻，外界以锥隆起和镫骨肌腱为界，内界为鼓室内壁。面神经隐窝（facial recess）位于鼓室窦外侧，又称面神经窦（facial sinus ），在砧骨窝之下、锥隆起和鼓索隆起之间偏上，外界为深部外耳道后壁鼓环后上部与鼓索神经，内界为面神经垂直段，上界为砧骨窝。面神经隐窝位于锥隆起的外侧，鼓室窦位于锥隆起的内侧。外侧鼓室窦（lateral tympanic sinus）在鼓室窦之外、面神经隐窝之下，介于锥隆起、茎突隆起和鼓索隆起之间，上界借鼓索嵴与面神经隐窝相隔。后鼓室窦（posterior tympanic sinus ）为岬小桥上方、前庭窗之后的凹陷，其下为鼓室窦，借岬小桥与之相隔。(https://www.daowen.com)

（3）5条骨嵴：鼓索嵴、茎突嵴、锥嵴、岬小桥和岬下脚。鼓索嵴（ chordal ridge）为鼓索隆起至锥隆起的骨嵴。茎突嵴 （styloid ridge ）为茎突隆起至鼓索隆起的骨嵴。锥 嵴 （ pyramidal ridge）为锥隆起至茎突隆起的骨嵴。岬小桥（ ponticulus）为锥隆起至接近前庭窗后下缘鼓岬部的骨嵴（有的骨嵴不可见）。岬下脚（subiculum promontorium）为蜗窗龛上缘至面神经骨管并与岬小桥大致平行的骨嵴（有的不明显，难以辨认）。

6.内壁 内壁又称迷路壁（labyrinthine wall ），为内耳的外侧壁，其结构与内耳的迷路系统有关。内壁有如下结构（图2-36，37）：鼓岬 （promontorium tympani），系由耳蜗基底转的起始部向外隆起形成，其表面有一沟槽，有鼓室神经（Jacobson神经）通过。前庭窗龛 （ vestibular window niche），系鼓岬后上方一向内凹陷，又称前庭窗小窝（fossula fenestrae vestibuli）。龛底有一近似椭圆形的窗孔向内通内耳的前庭，称为前庭窗（vestibular window）或卵圆窗（oval window），面积3.0～3.2 mm2，被镫骨底板及环韧带封闭。蜗窗龛 （round window niche）为鼓 岬后下方一向内凹陷，又称蜗窗小窝（fossula fenestrae cochleae）。蜗窗龛底有一类圆形窗孔通向耳蜗鼓阶起始部，称为蜗窗（cochlear window）或圆窗（round window）。蜗窗由一表面覆盖黏膜的膜性纤维组织结构封闭，称为蜗窗膜（secondary tympanic membrane）或圆窗膜（round window membrane ），也称为第2鼓膜，面积约为2mm2，厚度为0.5～1.0 mm，朝向后下方，其平面几乎与前庭窗成直角。蜗窗龛前上缘凸出明显，后缘平缓，由于蜗窗龛前上缘的遮盖，必须磨除部分龛上缘和前缘才能观察到蜗窗膜（图2-38）。

面神经管凸（prominence of facial canal）由面神经骨管隆起形成，管内为面神经水平段，部分人此处的骨管存在骨裂或缺损。管凸位于前庭窗上方，呈水平略向后下走行，与水平面约成30°角。外半规管管凸（prominence of lateral semicircular canal）由外半规管隆起形成，位于面神经管凸的后上方，是寻找面神经的重要标志之一，两者之间相距0.5～2.0 mm。外半规管管凸是迷路瘘管的好发部位。匙突（cochleariform process）位于前庭窗之前稍上方，为鼓膜张肌管的鼓室端向外弯曲形成，鼓膜张肌腱经过匙突向外达锤骨颈之内侧。

鼓室内容物

1.听骨　听骨为人体中最小且互相连接的一组小骨，由锤骨（malleus ）、砧骨（incus ）、镫骨（stapes）组成，三者连接成听骨链（ossicular chain ）。听骨链介于鼓膜与前庭窗之间，通过其杠杆作用将鼓膜振动能量传到内耳（图2-39，40）。锤骨为三块听骨中最大者，有锤骨头、锤骨颈、锤骨短突（外侧突）、锤骨长突（前突）和锤骨柄等结构。锤骨头后部的凹面与砧骨形成关节，锤骨柄位于鼓膜黏膜层与纤维层之间。砧骨分为砧骨体、砧骨长脚（突）和砧骨短脚（突）。砧骨体前面是鞍形关节面，与锤骨头形成关节；砧骨短脚尖端借韧带附于鼓窦入口底的砧骨窝内；砧骨长脚位于锤骨柄后方，其末端向内侧稍膨大形成豆状突（lenticular process），豆状突与镫骨头形成砧镫关节。镫骨如马镫状，分为镫骨头、镫骨颈、镫骨前脚、镫骨后脚和镫骨足板（foot plate）。镫骨颈后方有镫 骨肌附着，镫骨前脚比后脚略细、稍短且直。镫骨足板呈椭圆形，中央较边缘稍薄，鼓室面凹陷，其边缘借环韧带（annular ligament）与前庭窗相连。镫 骨底板距球囊和椭圆囊1.5～2.0 mm。

2.听骨韧带（图2-41）　听骨借助韧带固定于鼓室内。锤骨上韧带（superior ligament of malleus）连接锤骨头与鼓室盖。锤骨前韧带（ anterior ligament of malleus）连接锤骨长突与鼓室前壁，经岩鼓裂止于蝶骨角棘，甚至终止于蝶下颌韧带。锤骨外韧带（lateral ligament of malleus）连接锤骨颈与鼓切迹。砧骨上韧带（ superior ligament of incus）连接砧骨体上部与鼓室盖。砧骨后韧带（posterior ligament of incus ）连接砧骨短脚与砧骨窝。镫骨底环韧带（annular ligament of stapes）连接镫骨足板边缘与前庭窗缘。

3.鼓室肌　鼓室肌有鼓膜张肌（tensor tympani muscle）和镫骨肌（stapedius muscle）。鼓膜张肌起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌半管壁等处，其肌腱绕过匙突呈直角向外止于锤骨下方，由三叉神经下颌支的鼓膜张肌神经支配，收缩时将锤骨柄向内牵引增加鼓膜张力，以免鼓膜震裂或伤及内耳。鼓膜张肌的大部分位于鼓膜张肌半管内。镫骨肌起于鼓室后壁的锥隆起和面神经骨管壁中，自锥隆起穿出后向前止于镫骨颈后方，由面神经分支的镫骨肌支支配，收缩时将镫骨头向后牵引，使镫骨足板以后缘为支点跷起前缘，减少内耳压力以免损伤内耳。镫骨肌是人体最小的肌肉。

4.黏膜皱襞　鼓室黏膜除了覆盖鼓室壁及其内容物外，还形成若干黏膜皱襞。这些黏膜不仅将血管携至听骨，同时参与鼓室内间隙的构成。

（1）锤骨皱襞：共7个。锤骨柄皱襞（ manubrial fold）在锤骨柄上2/3和鼓膜纤维层之间。鼓膜张肌皱襞（ tensor tympani fold）在鼓膜张肌半管和锤前韧带之间，其后缘附着于鼓膜张肌腱，此皱襞将上鼓室前部与中鼓室前部隔开。锤前皱襞（ anterior mallear fold）起自锤骨前突，在锤前韧带的外侧，止于鼓室前壁。锤后皱襞（ posterior mallear fold）起 自后鼓 嵴 （posterior tympanic spine）后面的鼓室后结节（posterior tuberculum tympanicum ），向前呈扇形附着于锤骨柄上1/3的后内侧面。锤外侧皱襞（lateral mallear fold）起自锤骨头与颈部交界处，向外上呈放射状止于鼓切迹骨缘。听骨间皱襞（medius auricular fold）在锤骨柄的上2/3与砧骨长突之间。锤上皱襞（superior mallear fold）起自上鼓室顶壁，包绕锤上韧带，横跨上鼓室，向下止于锤骨头及鼓膜张肌腱，其平面与砧骨体及短突的长轴相垂直，将上鼓室隔成前、后两部分。

（2）砧骨皱襞：共3个。砧内侧皱襞（medial incudal fold）呈四边形，位于砧骨长突和短突之间，其上缘附着于短突，前缘附着于长突，下缘附着于镫骨肌腱，后缘游离。砧外侧皱襞（ lateral incudal fold）位于砧骨体及短突与上鼓室外侧壁之间。砧上皱襞（ superior incudal fold）起自上鼓室顶壁，向下止于砧骨体及短突上面，其平面基本与砧骨体及短突的长轴一致，与鼓室侧壁平行，与锤上皱襞垂直。

（3）镫骨皱襞：共5个。镫骨闭孔膜（membrana obturatoria stapedis）介于镫骨两脚和底板之间。镫骨前皱襞（ anterior stapedial fold ）介于鼓岬与镫骨前脚之间。镫骨后皱襞（posterior stapedial fold）介于鼓 岬与镫 骨后脚之间。镫 骨皱襞（ stapedial fold）位于锥隆起、镫骨后脚及镫骨肌腱之间。镫骨上皱襞（ superior stapedial fold ）起自砧骨长突或面神经管，止于镫骨的两脚。

在上鼓室与中鼓室之间有一个由听骨和黏膜皱襞构成的间隔结构称为鼓室隔（tympanic diaphragm ）。鼓室隔上有两个小孔，分别称为“鼓前峡”和“鼓后峡”，是上鼓室和中鼓室的引流通道。鼓前峡（anterior tympanic isthmus）为鼓室隔前部的小孔，其位置在鼓膜张肌腱之后、镫骨之前、锤骨和砧骨的内侧。鼓后峡（posterior tympanic isthmus）在鼓室隔后部，其位置在砧内皱襞之后、锥隆凸和鼓室后壁前、镫骨及镫骨肌外侧、砧骨短突和砧骨后韧带内侧。

5.鼓室间隙　上鼓室有上鼓室前间隙和上鼓室后间隙。上鼓室前间隙（anterior atticus space ）又称锤前间隙（anterior mallear space ），位于鼓膜张肌皱襞和锤前皱襞之上、锤骨头和锤上皱襞之前，该间隙经鼓前峡与中鼓室相通。上鼓室后间隙（posterior atticus space）为锤上皱襞之后的较大间隙，此间隙又被砧骨上皱襞分为内、外两部分，分别称为砧骨上间隙（superior incudal space）和砧骨内侧间隙（medial incudal space）。

中鼓室有砧下间隙、鼓膜前隐窝和鼓膜后隐窝、蒲氏间隙。砧下间隙（inferior incudal space ）位于砧骨之下，其内界为砧内侧皱襞，外界为锤后皱襞，前界为听骨间皱襞。鼓膜前隐窝又称Von Troltsch前囊，是指在锤前皱襞和鼓膜之间的小窝。鼓膜后隐窝又称Von Troltsch后囊，其位置在锤后皱襞和鼓膜之间、中鼓室外侧部的后上部。蒲氏间隙（Prussak's space）是位于鼓膜松弛部与锤骨颈之间的间隙，其后方有一开口，蒲氏间隙借此与上鼓室相通。

鼓室各间隙间通道狭小，黏膜肿胀时容易堵塞而引起各种病理改变。