■外鼻的结构

■外鼻的结构

外鼻的支架

外鼻的支架由上部的鼻骨（nasal bone）和下部的软骨两部分构成，是决定鼻外形的主要结构基础。骨部以鼻骨为主，其次为鼻骨上方的额骨鼻突和两侧的上颌骨额突，筛骨垂直板和犁骨也间接形成外鼻的支架。鼻骨成对，其上缘坚厚呈锯齿状，与额骨相连；下缘锐薄，与侧鼻软骨相连，遭受打击时很容易发生骨折。鼻骨的两侧与上颌骨的额突相连。鼻骨在中线部分与鼻中隔的筛骨垂直板相连。软骨部包括鼻外侧软骨、鼻中隔软骨、大翼软骨、小翼软骨、鼻副软骨等（图3-5）。

1.鼻外侧软骨（nasal lateral cartilage）又称隔背软骨鼻背板（dorsal nasal plate of septodorsal cartilage ），其两侧固定于上颌骨，上端紧接鼻骨，下端较薄，被大翼软骨上缘覆盖，并伸入到鼻前庭数毫米，形成鼻阈，为经鼻前庭和鼻中隔的手术切口位置所在。鼻外侧软骨与鼻中隔软骨共同构成“个”字形软骨顶部。

2.鼻中隔软骨（septal cartilage of nose）　前缘突出于梨状孔。因此鼻中隔既是外鼻的支柱，又可缓解作用于鼻背外来的压力，确保鼻部外形的完整。鼻中隔将鼻腔分为单独的左、右两部分，有利于左、右鼻孔发挥交替开通换气的生理功能，并保护鼻腔。

3.大翼软骨（greater alar cartilage）由内、外侧脚和穹隆部构成。外侧脚紧接鼻侧软骨的下端，内侧脚狭细，构成鼻尖和鼻柱前部的支架。内、外侧脚在鼻尖部以锐角相交形成大翼软骨穹隆部，两侧穹隆部构成鼻尖部的支架。

外鼻的软组织结构

外鼻软组织由表及里由皮肤、浅筋膜、鼻肌、鼻背筋膜和骨膜构成。

1.皮肤和浅筋膜 外鼻的皮肤和浅筋膜在结构上可大致分为3个不同的区：①骨性区，为鼻驼峰以上的鼻区。皮肤和浅筋膜均较薄，真皮内富含大量胶原纤维和弹性纤维，并有较多纤维细胞和巨噬细胞，网状层内有小汗腺，但皮脂腺较少；浅筋膜为含有脂肪组织的疏松结缔组织。因此，皮肤的移动性较大，术时容易剥离，皮肤缺损在1 cm以内者，可直接拉拢缝合。②上部软骨区，系鼻尖和鼻翼以外的软骨部，主要为鼻背板和鼻隔板前缘所在区。此区皮肤和皮下组织均比骨性区厚，皮下组织纤维排列较致密，因而皮肤移动性小，剥离较困难，但中线附近皮肤移动性稍大。③下部软骨区，包括鼻尖和鼻翼。此区皮肤更厚，浅筋膜是鼻部最致密者，将皮肤与深部组织紧密相连而不能移动，剥离时需采取锐性分离。汗腺和皮脂腺丰富，易引起感染。

外鼻皮肤和皮下组织的结构特点及临床意义可归纳为如下两点。

（1）皮肤的一个重要特点是含有大量胶原纤维和弹性纤维，故弹性大，为美容手术创造了极为有利的条件：①由于具有较大的延展性，在皮肤移动性较大的部位，皮肤缺损较小者，可直接拉拢缝合；②利于隆鼻手术时于骨和软骨外植入充填物后使皮肤自然舒展，避免绷得太紧而影响血运；③因具有较大的收缩性，即使在行大鼻缩小手术后，原较松弛的皮肤也能逐渐自行紧缩并贴于术后已缩小的骨和软骨性支架上，使皮肤变得平滑，而无须切除松弛的皮肤，不致留下瘢痕。

（2）皮肤和皮下组织由上而下有如下的变化过程：①由薄变厚，由较疏松变得较致密，故皮肤由移动性大→移动性小→不能移动，因而在剥离皮肤时，由上而下也相应采取钝性分离→稍加锐性分离→锐性分离的不同方法；②汗腺和皮脂腺由较少→较多→丰富，因而发生感染的机会也由上而下逐渐增多。

2.鼻部肌肉　外鼻的肌肉不发达，位于浅筋膜的深面，但降鼻中隔肌位置则较深（图3-6）。

（1）降眉间肌（procerus）：又称鼻根肌，起自鼻骨下部的鼻背筋膜和鼻背板的上部，于中线两侧向上，其肌纤维与额肌内侧部的肌纤维相连续，止于眉间部皮肤。收缩时牵拉眉间皮肤向下，使鼻根部皮肤产生横纹；亦可上提鼻背板，从而缩短外鼻的长度并开大鼻孔。

（2）鼻肌横部：又称鼻孔收缩肌（nostrils twitch ）或压鼻孔肌，发育较好，位于鼻翼上方，起自鼻切迹外侧的上颌骨约侧切牙与尖牙之间的上方，行向上内，于鼻尖上方两侧同名肌在鼻背以腱膜相连续。收缩时缩小内鼻孔，同时也牵动鼻前庭缩小。

（3）鼻肌翼部：又称鼻孔开大肌（dilator muscle of nose ），较弱小，居鼻肌横部的下方，起自上颌骨，经鼻翼外侧行向内上，止于大翼软骨的外侧面。收缩时牵引鼻翼向内下从而加长鼻长度，并开大鼻孔。（4）降鼻翼肌（lower nasal muscle ）：起 自尖牙上方的上颌骨，行向上止于大翼软骨外侧脚边缘，有降鼻翼的作用。

（5）降鼻中隔肌（depressor septi ）：起自口轮匝肌深面的上颌骨中切牙上方的切牙窝，行向上，绕鼻中隔前庭部皮下，止于鼻隔板下缘的两侧和大翼软骨的内侧脚。收缩时有降低鼻中隔和鼻尖的作用。此肌在鹰钩鼻者较发达，故在矫正鹰钩鼻时，应将该肌适当切除。

3.鼻背筋膜（nasal dorsum fascia）　位于鼻背的肌层与鼻骨骨膜之间，为一层含有大量胶原纤维的疏松结缔组织，因而具有较强的弹性、韧性和延展性，对隆鼻术中假体的植入和固定很有利。这和颅顶部的软组织层次相似，即鼻背筋膜相当于帽状腱膜下疏松结缔组织，故在分离时较容易。在外鼻的软骨部是否存在这层结构，有的学者认为此层一直延伸到鼻尖，但此层已变薄并与软骨膜紧密结合。(https://www.daowen.com)

4.骨膜与软骨膜　在外鼻的骨性部，鼻背筋膜的深面是鼻骨骨膜，骨膜菲薄并与鼻骨结合紧密而不易分离，在鼻骨间缝和额鼻缝处有起自骨膜的纤维垂直进入“T”形骨缝中。在软骨部的软骨外面贴附着一层软骨膜。

外鼻的血供

1.动脉　外鼻和鼻中隔的动脉主要来自颈外动脉的面动脉、上颌动脉的分支及颈内动脉的眼动脉分支（图3-7，8）。

（1）面动脉的上唇动脉（superior labial artery ）：由外而内发出鼻翼外侧支、鼻前庭支和鼻中隔支经皮下达鼻的相应部位。其中较恒定的鼻小柱分支分布于鼻翼软骨内侧脚。

（2）面动脉的鼻外侧动脉（lateral nasal artery ）：面动脉在经过鼻外侧时发出，经皮下达外鼻分布于鼻翼和鼻外侧部。

（3）内眦动脉（angular artery ）：为面动脉的终支，在上行过程中发出细支分布于鼻背上部。

（4）鼻背动脉（dorsal nasal artery ）：经内眦韧带由上向下至鼻背侧面，并与口角动脉分支侧鼻动脉相吻合。鼻背动脉还与滑车上动脉及眶下动脉相交通，形成一个供应鼻背皮肤的轴形动脉网。

（5）筛前动脉（anterior ethmoidal artery ）：眼动脉筛前动脉的鼻外支经鼻骨内面下行，到达骨、软骨相交处穿出下行至鼻尖部。

（6）上颌动脉的眶下动脉：出眶下孔达面部，有小分支向内下分布于鼻外侧。

2.静脉　外鼻的静脉与动脉伴行，向上经内眦静脉至眼静脉回流入海绵窦，向外可经面深静脉入翼静脉丛仍回海绵窦。向下可经面静脉回流入颈内和颈外静脉。由于这些静脉均无静脉瓣，血液的流向可随压力而变。当面静脉受压时，血液可流入海绵窦，若挤压鼻唇部疖肿，常可使炎症蔓延至颅内。

外鼻的神经与手术阻滞麻醉

外鼻的感觉神经来自三叉神经的眼神经（ ophthalmic nerve）和上颌神经（maxillary nerve）。

鼻根部、鼻缝点及鼻侧方上部的皮肤，由眼神经分支滑车上神经、滑车下神经发出的纤细分支支配。筛前神经分支侧鼻神经在鼻骨与侧鼻软骨交界处出现，与同名动脉伴行负责鼻背下部包括鼻尖表面的皮肤感觉。做软骨内切口或软骨分离时极易损伤这些神经，可引起鼻尖麻木。避免过深的内鼻切口且紧贴软骨表面即SMAS深层分离解剖是预防的最好方法。鼻下半部侧方的软组织感觉来自眶下神经分支，同时眶下神经的鼻内支向内下行，还有分支经鼻翼外侧至鼻小柱及鼻前庭的外侧方（图3-9）。

依据外鼻皮神经的来源，可设计外鼻手术的阻滞麻醉点并了解其麻醉范围。A点位于眉头与内眦之间，为滑车上、下神经的共用麻醉点，进针后向内上、内下注药。也可两点合为一点，即在同一平面的中线上，向四周注药。B点位于眶下缘中点下方约1 cm处，为眶下神经麻醉点，进针后回抽无回血，即可向内上、内下注药。C点位于鼻柱前端，可麻醉筛前神经终末支。在这种麻醉下可行全外鼻手术。