■外鼻手术的入路解剖

■外鼻手术的入路解剖

鼻翼手术的入路解剖

鼻翼手术主要用于整复鼻翼的各种畸形。鼻翼畸形多见于先天性疾病，常见于唇腭裂患者，患者往往合并鼻翼软骨发育不良，造成鼻翼下垂、鼻翼塌陷、鼻翼缩窄等，明显影响鼻部的整体外观。对于不同的鼻翼畸形采用的手术方式也各不相同，手术的解剖路径也不同。

1.鼻翼下垂（wings of nose ptosis）　鼻翼缘应该是线条协调的弧线，不能过高、过低、过直或不对称。当鼻翼下垂时，可表现为前部、后部或全部鼻翼缘下垂，侧面观可遮住鼻小柱，形成假性小柱内陷畸形，应与真性小柱内陷相鉴别。

（1）边缘切除法：检视下垂的鼻翼缘的部位，如上部下垂则在上部行鼻翼缘切除，如下部下垂则在下部切除。有些病例可行保留中份的上、下部分同时切除，或沿整个鼻翼缘切除一圈。切口位于鼻内软骨下，切除鼻翼缘后，组织对位缝合于鼻内（图3-10，11 ）。

（2）鼻翼软骨外侧脚及中隔软骨下缘修整法：部分切除鼻翼软骨外侧脚下缘及中隔鼻尖端软骨以上提鼻翼。此法仅适用于皮肤菲薄者。

2.鼻翼肥厚（nasal hypertrophy）　多见于黄色人种及黑色人种，在鼻翼肥厚的同时往往伴有鼻翼下垂，可切除肥厚及下垂的鼻翼组织（图3-12）。

3.鼻翼宽大（wide alar）　采用鼻翼基底部切除术，把过于扁平的鼻下部及过大的鼻孔变窄。鼻翼矫正时应注意：切开鼻孔坎部时，用适当的切除量来维持鼻孔的连续性。对鼻翼大不伴鼻孔底宽者，主要行鼻翼切除术；对伴有鼻孔底宽者，同时要缩小鼻孔内侧底部。Millard等（ 1997年）报道，切开两侧鼻孔坎部后，掀起皮

A、B、D.阴影显示切除部分；C、E.缝合后示意图肤做一皮下组织瓣，在鼻小柱下做成通道。牵拉起两侧鼻翼皮下组织瓣后缝合。在鼻小柱底部隆起时，鼻尖也会跟着提高，可以达到鼻宽变窄的效果，所以缩小鼻底部宽度时，也要考虑这一点。缩小鼻翼的方法有多种，根据具体情况灵活组合，才能取得满意效果。

4.鼻翼上缩（nose on the reduction）　多为先天性畸形，易造成鼻小柱下垂的假象。其治疗方法一是做鼻前庭上方或鼻翼外侧基部切口，潜行分离鼻翼缘，在外鼻皮肤与前庭皮肤之间分离出一容纳植入体的腔隙，于鼻翼软骨外侧脚上方切取一椭圆形或长方形软骨，将其植入上缩鼻翼处分离的腔隙内，褥式固定植入体并留线向下牵引，用胶布固定于上唇。方法二是在耳郭的前部分取耳软骨复合物移植。沿鼻翼软骨下缘切开后插入移植物，软骨与软骨、皮肤与皮肤进行缝合（图3-13）。

5.鼻翼塌陷（alar collapse）　鼻翼软骨及侧鼻软骨软化和发育不全。治疗方法：利用自体软骨或人工材料加固鼻软骨的强度。如果侧鼻软骨处也有塌陷，可取中隔软骨或其他材料，一半植入鼻骨深面骨膜下，另一半植入侧鼻软骨深层软骨膜下，将塌陷的软骨撑起，或用植入材料支撑侧鼻软骨，褥式贯通缝合固定至新的位置（图3-14～17）。

6.鼻翼缺损（defect of nasal ala）　多见于外伤、烧伤及肿瘤切除术后。可根据其缺损的大小、厚度，选择局部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后岛状皮瓣或游离的复合组织瓣修复。

（1）局部皮瓣法：适用于较小面积的鼻翼单纯缺损。采用鼻下端皮瓣转移法（图3-18）、“V-Y”成形（图3-19）、“Z”形皮瓣（图3-20）、邻近旋转推进皮瓣（图3-21）、局部皮瓣翻转法（图3-22）等。

（2）鼻唇沟皮瓣法：鼻唇沟皮瓣法适用于较大面积的鼻翼缺损者。先按鼻翼缺损的大小在同侧鼻唇沟处设计一蒂在上的皮瓣。将鼻翼缺损处瘢痕切除并松解周围皮下组织，再按切口线切开皮瓣，将皮瓣修整后折叠缝合于缺损创缘。供区创周皮下潜行分离后直接缝合，鼻孔内以碘仿纱条填塞（图3-23）。

（3）远位带蒂皮瓣法：常用额部带蒂皮瓣法或耳后岛状皮瓣法，前者是利用颖浅动脉的额支形成一镰刀状岛状皮瓣，后者是利用颖浅动脉和耳后动脉之间的血管吻合网，根据缺损大小，切取位于同侧耳后的岛状皮瓣。注意术前先用多普勒超声血流仪探查颖浅动脉、耳后动脉的行径，以亚甲蓝做标记。切开皮瓣，剥离蒂部时连同深筋膜一同剥离，以保证血管不受损伤，通过皮下隧道一起转移修复鼻翼缺损。

（4）耳郭复合组织瓣移植法：耳郭复合组织瓣移植法适用于鼻翼全层缺损，而缺损周边组织正常、血供良好者。耳郭复合组织是修复鼻翼缺损的良好供体，可利用衬里或周边组织的血供进行游离移植。①耳后复合组织瓣移植法：在缺损的鼻翼上方做弧形切口，翻转作衬里，再将耳后复合组织移植片缝合固定于缺损区外侧面，鼻孔用橡胶管固定。②全层耳郭复合组织瓣移植法：先切除鼻翼缺损处瘢痕组织，然后在耳轮上缘切取三角楔形复合组织瓣，与鼻翼缺损创缘直接缝合，鼻孔用橡胶管固定。

耳郭复合组织瓣移植应注意的是：①复合瓣离体后须在3～6h移植。②复合组织必须比缺损处长、宽、厚各多1 mm，以防其收缩后影响外形。但复合组织瓣大小不宜超过1.0～1.5 cm。③行无损伤操作，避免钳夹。④受区血供良好，应将瘢痕组织切除。⑤受区创面止血不用电凝，用压迫止血或医用胶止血代替。⑥用无损伤6-0针线全层间断缝合，避免皮下或皮内缝合。⑦术毕局部加压包扎。⑧术后10d左右拆线。

鼻小柱手术的入路解剖

临床上常见的鼻小柱畸形主要有鼻小柱塌陷及鼻小柱下垂，手术路径完全可根据具体情况采用相应的手术方式。对于鼻小柱塌陷，可在鼻中隔前端与小柱之间，通过自体软骨移植进行矫正。对于鼻小柱下垂，通过鼻中隔前端切除、膜性鼻中隔切除、内侧脚前端切除等进行矫正。

鼻长度延长手术的入路解剖

从鼻根到鼻尖部的长度为整个面部的1/3左右，如果短于1/3面部或鼻唇角过大时，鼻会翘起而显得短，俗称“朝天鼻”。如果是先天性翘鼻，皮肤相对较容易扩张而便于矫正，但如果是鼻整形后引起的，再次手术时，由于瘢痕组织的牵拉及黏膜的缺损，会限制鼻长度的延长。保守治疗可以通过降低鼻尖等方法使鼻延长：①鼻尖皮下组织剥离；②鼻翼软骨的分离；③鼻中隔前端的切除；④内侧脚与鼻中隔的分离等。此外，提高鼻根部也可以达到延长的效果。在鼻中隔与鼻翼软骨之间进行肋软骨及鼻中隔软骨等延长的楔子移植，强制性延长鼻为最好的方法（图3-24～26）。手术之后皮肤不会马上扩张，大约4周后皮肤才会扩张，逐渐出现鼻长度延长的效果，故要预先说明。

鼻尖手术的入路解剖

鼻尖畸形多系先天性，有家族遗传倾向。常见鹰钩鼻，鼻尖圆钝、低平，鼻尖过高、鼻尖裂及鼻尖隐裂等。

1.鹰钩鼻（aquiline nose）　主要表现为鼻尖过长、下垂，面部表情肌运动时下垂更明显，鹰钩鼻往往伴有驼峰鼻畸形。其产生的主要原因有：鼻翼软骨中间脚向下过度生长或内侧脚过长，鼻中隔软骨过长，鼻中隔降肌肥大。手术方法：经鼻孔缘切口切除过长的鼻翼软骨，切除过长的侧鼻软骨下端或鼻翼软骨外侧脚上端及外侧部。通过中隔前缘做纵形切口切除过长的鼻中隔软骨，切除不同方向过长的中隔软骨，以纠正相应部位的隆起畸形（图3-27）。通过鼻孔内切口或口腔前庭切口，在口轮匝肌深层紧贴上颌骨切牙窝的上方切断鼻中隔降肌。修整切除过多的鼻尖部皮肤。鼻尖部多余皮肤不必处理，可任其自行回缩。如果有较多的软组织多余，可将其修剪成形以塑造纠正后的鼻尖。

2.鼻尖圆钝、低平 治疗原则是抬高鼻尖、延长鼻小柱。手术方法：做鼻尖蝶形切口，分离解剖出鼻翼软骨，在鼻翼软骨外侧脚内、中1/3交界处将其切断，以延长鼻翼软骨内侧脚的长度。于鼻尖及鼻小柱内移植一块鼻中隔软骨片作为鼻小柱支撑，将两相邻内侧脚褥式贯穿缝合形成鼻尖支架。鼻尖的外形在整个鼻造型中占有重要地位，可应用自体鼻中隔软骨与耳甲软骨片或组织代用品（膨体PTFE）雕塑成“伞”状充填支架，植入预先分离的鼻尖、鼻小柱间隙，用可吸收缝线固定于鼻翼软骨内侧脚上，缝合切口。术毕用透气胶纸围绕鼻尖压迫塑形5～7d。鼻尖圆钝、低平合并鞍鼻者可植入“L”形植入体，同时纠正上述两种畸形（图3-28，29）。

3.鼻尖过高　若鼻尖高度超过鼻长度的1/2，可视为鼻尖过高，以白色人种多见。其治疗原则是降低鼻尖高度，同时缩短鼻小柱。手术方法有：①经鼻尖切口，切除鼻翼软骨外侧脚的上2/3部分及内、外侧脚相交的穹隆部软骨一块，缝合切缘两端软骨后，在软骨表面行多条平行软骨部分切断，以降低鼻尖高度（图3-30）。必要时还需切除鼻翼内侧脚下部，穹隆处隆起的皮肤可不处理或局部切除。鼻尖多余皮肤可利用“Y-V”推进或部分切除来缩短鼻小柱。严重者鼻翼外侧基部可同时全层切除一部分（图3-31）。②经鼻孔内切口将鼻翼软骨与皮肤、黏膜分离，切除部分鼻翼软骨外侧脚的上部及内侧脚的下部，以缩短鼻尖高度（图3-32）。③经鼻翼切口将鼻翼软骨内、外侧脚结合部软骨部分切除，同时去除部分前庭皮肤，在降低穹隆的同时降低鼻尖的高度。

4.鼻尖隐裂　鼻尖部具有纵向轻微的双角是美的标志，然而过于明显的横向鼻尖双峰是必须纠正的鼻尖隐裂畸形。手术方法是切除两鼻翼内侧脚之间的脂肪纤维组织，将双内侧脚行贯通褥式缝合。必要时可在穹隆部切断鼻翼软骨予以重新塑形，或取自体耳软骨、组织代用品充填鼻尖部隐裂（图3-33）。

5.鼻尖缺损　多见于外伤及肿瘤切除术后，可根据其缺损组织的面积及深度采用不同的方法修复。若单纯皮肤缺损，可考虑耳后全厚皮片游离移植或邻近皮瓣修复。若缺损深达软骨组织，可考虑耳郭复合组织瓣游离移植或带蒂的鼻唇沟皮瓣、额部皮瓣（图3-34）及耳后皮瓣修复，方法同鼻翼缺损的修复。

歪鼻畸形手术的入路解剖

歪鼻可以是先天性的，亦可由后天外伤引起。根据其不同的歪斜方向可分为“C”形、“S”形和侧斜形歪鼻。“C”形歪鼻主要是鼻骨及鼻中1/3的侧向歪斜，鼻尖基本位于中线；“S”形歪鼻主要是鼻骨及鼻中1/3呈相反方向歪斜，而鼻尖仍位于中线上；侧斜形歪鼻则是整个鼻部均歪斜偏离中线。歪鼻畸形术前应判断造成歪斜的原因，“C”形及侧斜形歪鼻常常仅由鼻骨错位愈合所致，而“S”形歪鼻多伴有鼻中隔软骨歪斜（图3-35）。手术方法如下。

1.正中或旁正中鼻骨截骨 首先画出面部的中线及鼻背连线，截除过大一侧的部分骨组织或软骨组织，经过中隔整形，将两侧鼻侧壁矫治对称，使鼻背中线位于面部中线上。

2.鼻侧及中隔截骨 在两侧鼻上颌骨交界处截断上颌骨额突，同时在中隔部截骨修整，最后将游离的上颌骨额突推向中线重新塑形。

3.鼻中隔塑形 在歪鼻整复中若不同时矫正鼻中隔，则很难达到预期效果。做鼻中隔前缘切口，剥离和暴露鼻中隔及尾端、侧鼻软骨下部和鼻翼软骨上部，分开鼻中隔与鼻骨背侧和侧鼻软骨间的纤维连接部分。分离鼻中隔一侧的软骨黏膜，切断鼻中隔与筛骨垂直板、犁骨的连接部，使鼻中隔软骨整块松动。剪除过多的侧鼻软骨，使鼻中隔复位后两侧鼻软骨的张力相等。切除过长的鼻中隔尾部，使双侧鼻前庭对称。

4.术后固定　双侧鼻腔内填塞碘仿纱布条，使鼻中隔固定于正中位，外用胶布或印模膏固定。(https://www.daowen.com)

鞍鼻畸形整复术

鞍鼻（saddle nose）是最常见的病态的鼻部畸形，表现为鼻梁的骨性和软骨部分向内凹陷，形如马鞍，鼻尖上翘，鼻孔朝前。单纯性鞍鼻仅表现为鼻梁平坦或凹陷、鼻尖支撑尚可或鼻尖表现为圆钝低平，鼻腔多无生理功能障碍，只需填高鼻梁或抬高鼻尖，即可获得良好的外形。复杂性鞍鼻除鼻梁塌陷明显外，往往伴有鼻中隔穿孔、上颌骨发育不良、鼻腔功能障碍等。对此类畸形采用简单的隆鼻手术非但不能奏效，反而会因皮肤过紧导致假体穿出、排异等，故应区别单纯性鞍鼻和复杂性鞍鼻。

值得一提的是，正常人的鼻梁可分为高、中、低鼻梁，后者表现为从鼻根部至鼻尖整个鼻梁都较低平，是先天发育不良所致。国内隆鼻的对象中除鞍鼻外，还有很多低鼻梁和中鼻梁者，通过隆鼻都能改善其容貌，增加美感。鞍鼻与低鼻梁是隆鼻的绝对适应证，而中鼻梁则是隆鼻的相对适应证，这一点在临床治疗中应予以重视，予以区分。

1.单纯性鞍鼻矫正术 常采用隆鼻术。（1）切口设计：鼻内切口要求切口隐蔽，无明显瘢痕，术中出血少。鼻外切口要求手术操作方便，可抬高鼻尖皮肤，远期瘢痕不明显。

（2）植入体定位：画出眉间至鼻尖的纵轴线、眉头与内毗连线中点的水平线，两线相交处即为植入体的上缘，植入体的宽度应根据患者鼻的长度、宽度及面型而定。

（3）分离：经切口用细长剪刀沿鼻背软骨表面潜行分离，用骨膜剥离器将鼻骨骨膜分离，以保证植入体位于鼻背筋膜的深层。分离范围上达鼻根部，下至鼻尖，两侧根据植入体宽度而定，应稍大于植入体宽度，以植入后软组织无过大张力为度。若植入“L”形鼻模，则需将鼻翼软骨内侧脚后方分离直至前鼻棘，分离完毕即可植入。

（4）术后固定：单纯性鞍鼻术后可不用任何固定。

2.复杂性鞍鼻矫正术　本文所指的严重鞍鼻实际上是面中1/3发育不良，伴有鞍鼻，俗称“碟形面孔”。

术前应充分估计鞍鼻的严重程度，尤其应仔细检查鼻腔衬里黏膜是否有缺损甚至阙如。对鼻腔衬里完全阙如的患者，可采用赝复体，撑入鼻腔内以抬高鼻尖、鼻梁。对鼻腔衬里黏膜缺损或紧张的病例，手术应采用梨状窝植骨及鼻背植骨。采用鼻尖鸟形切口和唇龈沟联合入路，取髂骨一块备用。鼻尖鸟形切口沿鼻翼软骨、鼻中隔软骨分离，显露鼻骨和上颌骨鼻突。在鼻骨边缘上10～15 mm处弧形切开鼻骨膜，并向下掀起以延长鼻衬里黏膜，待鼻衬里和鼻内层软组织位置下降，达到设计的位置。经唇龈沟入路，将修整成“L”形的髂骨植入，上端固定于鼻骨，下端固定于鼻前嵴。鼻皮肤复位缝合，鼻背部打钉固定，并在梨状窝植入“山”形骨片，以钢丝固定，缝合唇龈沟黏膜。

3.鞍鼻术后并发症　①形态欠佳：这是最常见的并发症之一，表现为鼻尖消失、鼻梁僵硬、鼻根部过高、通天鼻、鼻背过宽等。主要原因有假体过长、过厚、过宽，术者的设计、审美欠缺，对假体修雕不合适，组织分离层次不恰当，假体内面不贴合，出现漂浮、移动等。②穿孔、假体外露：多发生在鼻尖部。假体过大、过长或向下滑动，使鼻尖部张力过大；或为了抬高鼻尖，“L”形支架的长臂与短臂过长。两者合力对鼻尖的作用，造成鼻尖部皮肤菲薄而引起穿孔。③局部血肿、感染：一般隆鼻术后第4天消肿，如局部肿胀、发红的时间延长，应考虑有血肿和感染的可能。④硅胶排异：表现为局部无痛性充血、丘疹、肿胀、积液。主要是受术者对硅胶假体组织相容性差所致。⑤假体歪斜、移动：表现为假体一端向一侧偏斜，歪鼻梁，多由术中剥离的问题造成。⑥假体两侧出现凹陷或阴影：多为剥离范围不足，鼻背皮肤与深层组织间的纤维条索未剥断，术后纤维条收缩造成的。⑦皮肤色泽异常、假体过大、剥离腔穴不够充分：植入后鼻背皮肤张力过大，可出现皮肤发红，如剥离腔穴过浅、假体未能植入鼻背筋膜下，光照下假体有透明感。

驼峰鼻整形及美容

轻度驼峰鼻主要表现为鼻骨与侧鼻软骨交界处呈棘状突起，有的伴鼻尖过长。重度驼峰鼻主要表现为鼻梁部较宽成角突起、外鼻过长及下端肥大、鼻下垂等畸形。如果鼻尖过长、过尖、向下弯垂，形似鹰钩状，称“鹰钩鼻”。其原因多为先天性鼻骨、鼻中隔软骨、侧鼻软骨、鼻翼软骨过度发育，也可由鼻骨外伤扭曲愈合或后期骨痂增生造成。除形态异常外，并无功能影响。鼻尖过长或弯曲是由于鼻中隔软骨的前端或鼻翼软骨内脚过长及弯曲所致，有时两种原因同时存在。

1.手术要点　①驼峰鼻矫正的原则是截除隆起过高的鼻骨，剪除过高的鼻中隔软骨，对鼻背的骨缺损区以截断基部的鼻骨、鼻侧软骨来相互合拢，使鼻梁恢复到正常的平直形态。②对驼峰鼻伴有鼻尖过长而无弯曲者，在多数病例中，缩短鼻中隔软骨前端即可达到目的。有鼻尖弯曲时则需把弯曲的鼻翼软骨内脚剪平。③对鼻中隔软骨弯曲者，中、轻度弯曲一般不妨碍驼峰鼻矫正手术，严重弯曲影响鼻侧软骨向内侧移动者，应术前先行矫正，不宜同时切除弯曲的鼻中隔，以免鼻梁塌陷畸形。对伴有鼻中隔软骨与梨状沟脱位偏移的歪鼻，可同时进行鼻中隔软骨向梨状沟复位固定。手术方法同先天性歪鼻整形术。

2.手术方法　典型驼峰鼻与鹰钩鼻整形主要有鼻孔内进路（Joseph手术）和鼻孔外进路（ Anderson手术和Rise手术）。手术基本包括3个步骤。第1步为驼峰的截除，第2步为鼻背缩窄，第3步为鼻下部的改造。

（1）Joseph手术

1）分离鼻骨：在两侧鼻孔内沿鼻侧软骨与鼻翼软骨间做弧形切口，在鼻中隔软骨前缘切穿鼻中隔两侧切口，再将鼻翼软骨与鼻中隔软骨切开（图3-36A～ C ）。用一小弯剪 自对侧切 口插入，将鼻翼软骨、鼻侧软骨与其表面皮肤分离，用小骨膜剥离子将鼻骨与其表面的骨膜、肌肉及皮肤分离至鼻根部，两侧至上颌骨额突（图3-36D，E）。

2）驼峰的截除：用剪刀剪除或手术刀切除突出的鼻中隔软骨及侧鼻软骨，再用骨凿或截骨器将突出的鼻骨凿除，也可用鼻锯截除。再用骨锉将截骨面锉平（图3-36F～I）。

3）缩窄鼻背：在鼻孔内，用小刀在鼻翼基部相当于上颌骨梨状窝的边缘做一小切口。通过小切口，用小骨膜剥离子将鼻侧部的上颌骨额突与其表面的骨膜、肌肉和皮肤分离。在相当于外鼻与面部交界处将上颌骨额突锯断。最后，术者用两拇指自外向内按压，在鼻侧部造成骨折，使两侧的鼻骨和鼻侧软骨重新合拢，达到整复鼻骨架的目的（图3-36J～N）。

4）鼻下部的改造：如果鼻过长，可用剪刀将鼻侧软骨没有被完全截断仍与鼻中隔相连的部分剪断，再将鼻侧软骨的下端自切口内拉出，然后将下端适当地切除一部分。如鼻翼过于宽大，可将鼻翼软骨的上缘自切口内拉出，再将其上缘与外侧缘适当地切除一部分。如鼻尖下垂呈鹰钩状，可在鼻翼软骨的内侧角后面将鼻中隔软骨前端适当地切除一部分，然后将鼻小柱与鼻中隔缝合，固定在一起（图3-36O～Q）。

（2）Anderson手术和Rise手术：在鼻小柱的中下1/3交界处做一横切口，沿鼻小柱两侧鼻翼软骨的内侧脚和外侧脚的前缘各做一鼻孔缘切口。暴露鼻翼软骨、侧骨软骨及鼻骨的下缘，切开鼻骨下缘的骨膜，将鼻骨与其表面骨膜、肌肉、皮肤分离。若鼻翼过宽，可将鼻翼软骨的上缘与外侧缘适当地切除一部分以缩小鼻翼的宽度。如鼻过长，可在鼻翼软骨的上缘和鼻中隔软骨下部适当地切除一块软骨，以缩短鼻的长度。如鼻背有隆起的驼峰，可用骨凿或截骨器将突出的鼻侧软骨、鼻骨的突起部分截除，以消除驼峰畸形。如鼻背过宽，可在两侧上颌骨额突截骨，并将截断的骨片按压至中线，以缩小鼻背的宽度。

（3）术后处理：用碘仿纱布裹住橡皮管放入鼻腔内填塞，为截断的骨架作内固定。从上而下依次贴纸胶布，在鼻尖上贴一吊带式胶布，使鼻尖向上固定。截骨术后要用热塑夹板或铝夹板紧紧夹住，才能预防手术后被截断的骨互相粘连形成宽鼻梁。戴上夹板后，为减少眼周围皮肤淤血或瘀斑，可用纱布进行压迫。7d后抽出鼻腔填塞的纱布。2周后去除鼻外的夹板。

（4）术后并发症：①血肿。血肿易在鼻部周围产生，偶见于内眦部。常由于外部加压不紧，偶有骨凿截骨时损伤鼻背动脉或内眦动脉所致。小的血肿可被自然吸收，较大者则需要用注射器将血液吸出，以免发生感染。②感染。手术后伤口感染，与手术操作粗暴和无菌技术不达标有关。处理原则是保持鼻腔引流通畅和应用大剂量抗生素。③鼻继发畸形。多见继发性鼻梁基底部阶梯状畸形、两侧鼻背不对称，由于截断的鼻骨向中间靠拢的位置不一、驼峰或鼻中隔软骨截除太多，鼻尖上翘使鼻子呈塌鼻状。前两种畸形较明显，需在术后2周内鼻骨尚未纤维愈合之前做矫正，如已骨性愈合，则尽早行二期手术。如果驼峰去除太多，则需依鼻梁情况酌情行隆鼻术。

鼻部分缺损修复术的入路解剖

1.鼻洞穿性缺损　鼻洞穿性缺损常由动物咬伤、肿瘤切除、战伤或感染等原因所致。

（1）手术原则：该部位的皮肤、支架、黏膜受损伤，如鼻尖、鼻小柱、鼻翼等完好，缺损可用其周围局部皮瓣作衬里，外以皮瓣或皮管修复；如洞穿性缺损较大，尚需移植软骨或骨以补充支架结构的不足；如下半鼻缺损包括鼻尖、鼻翼、鼻中隔等大部分毁损，其修复方法与鼻再造术相同。

（2）手术方法：在缺损边缘设计切口，将局部皮瓣向内翻转作衬里，采用皮瓣来修复缺损。常用皮瓣如下。①鼻唇沟皮瓣：即在洞穿性缺损侧的鼻唇沟设计一皮瓣，其蒂部靠近洞缘，掀起鼻唇沟皮瓣，旋转覆盖于缺损处，与四周创缘缝合。供瓣区拉拢直接缝合。②额部皮瓣：以眶上血管及滑车上血管为蒂，在额部设计一与缺损大小相当的皮瓣，通过隧道到鼻根部洞穿性缺损处，以修复缺损。③颖浅动脉岛状皮瓣：根据颖浅动脉额支末端设计一皮瓣，依颖浅动脉行程做切口，于真皮下剥离，显露动脉行程，于动脉两侧旁开2～3 mm处切开深筋膜，连同血管一起掀起形成血管束，再切开与动脉相连的皮瓣，然后从颖部至鼻部做一皮下隧道直达鼻部缺损区以修复鼻洞穿性缺损。

2.鼻半侧缺损　由于外伤、感染或肿瘤切除造成的鼻半侧缺损，如果鼻尖与鼻中隔尚完好，可考虑再造半侧鼻，缺损超过中线或鼻尖已缺损时，则应考虑全鼻再造。缺损多以额部皮瓣法修复。

（1）额正中或斜行皮瓣法：在额部设计一个以滑车上血管或眶上血管为蒂的额正中皮瓣，或以患侧眶上血管为蒂的额部斜行皮瓣。皮瓣较缺损处略宽并有足够长度。将其尖端折叠成为鼻翼。必要时可先行延迟手术1次。

（2）额部镰刀皮瓣法：以患侧颖浅动脉额支设计一经过延迟的镰刀皮瓣。在进行延迟手术时，取耳甲腔部软骨连皮肤复合组织片埋藏于皮瓣远端皮下，构成鼻翼衬里，作再造之用。2～3周后再将镰刀皮瓣掀起，转移至患部修复鼻半侧缺损。

鼻大部分或全部缺损修复术的入路解剖

鼻由于严重外伤、烧伤、感染或肿瘤切除造成鼻大部分或全部缺损时，应考虑做全鼻再造手术。该手术包括衬里、外被皮肤和鼻支架3个主要组成部分的修复。

全鼻再造所需皮肤组织的来源主要是皮瓣或管形皮瓣移植。常用的皮瓣有额部皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管以及带血管蒂或吻合血管的游离前臂皮瓣等，以额部皮瓣为最佳。随着皮肤软组织扩张术的开展，对额部皮肤进行预先扩张后再行全鼻再造，不仅鼻尖、鼻翼不易出现血运障碍，且额部供区创面不需要植皮，能较容易地直接缝合，避免遗留植皮后色素沉着、凹陷性瘢痕，这在全鼻再造与修复上是一个新的进步。目前扩张后额部皮瓣法已成为全鼻再造的首选方法，逐渐代替了传统的额部皮瓣法。扩张后额部皮瓣法步骤如下。

1.一期手术（埋置扩张器）　在前额发际上方3～5 cm处做一长5～6 cm的弧形切口，深达帽状腱膜或额肌下，进行钝性剥离，直达眉间骨膜浅层。一般宜埋置170 mL容量的长方形扩张囊。按常规注水法每5～7天通过阀门注水一次，每次注水量为扩张器容量的10%～15%。一般总注水量宜在200 mL以上，时间宜在2个月以上。若患者时间允许，扩至所需容量后维持一段时间更佳，若能保持半年左右，此扩张后额部皮瓣术后较少收缩。鼻部缺损区的条件准备，应在埋置扩张囊的一次手术中进行。如上唇缺损或瘢痕性外翻等应先修复，为鼻再造提供附着的定位基点。外伤后鼻前庭狭窄、烧伤后鼻翼缺损、鼻道开口瘢痕挛缩等，均可在埋置扩张囊时行一期手术，同时行鼻孔开大术等。

2.二期手术　取出扩张囊，转移扩张后额部皮瓣行全鼻再造。在皮瓣设计时，可在术前预先做扩张囊区透光试验，观察血管走行与交通支情况，画出主干血管的走行情况，设计三叶皮瓣及血管蒂的位置。因额部血管间有较广泛的吻合支，只要主干血管能包括在皮瓣内且未被损伤，一般不会出现血供障碍。

（1）三叶皮瓣的设计：按照患者的面型或原来的照片，设计拟定再造鼻的长短与大小。可用胶泥造一鼻模型，再测其长度与鼻翼、鼻小柱的大小。用布片剪成所需皮瓣大小，反复试验转移，检查其长度是否适当。皮瓣最大横径为6.0～7.5 cm，其远端可设计成三叶状，每个叶状瓣横径应为2.0～2.5 cm，叶状瓣的根部至远端为1.5～2.0 cm，中间的叶状瓣为形成鼻小柱之用。

根据患者具体面型定出鼻翼与鼻小柱的位置，两侧鼻翼高低必须对称，并与鼻小柱在同一水平线上。其设计要点是：先测量颜面宽度，其1/4宽为鼻基底宽，通过颜面横宽中点，选出鼻小柱的基点，然后经此点做面部垂直线（定为前正中线）；再通过鼻小柱基点做面部水平线，定出鼻小柱、鼻孔和鼻翼外侧角的宽度。一般成人鼻端总宽度为3.4～4.0 cm，其中鼻小柱宽为0.6 cm左右，双侧鼻孔宽各为0.9～1.1 cm，鼻翼基部宽为0.5～0.6 cm，而鼻翼基部外侧往往比鼻翼最外缘内收0.15～0.20 cm。

（2）鼻部衬里的设计：鼻部衬里的设计是鼻再造取得良好效果的重要环节。常用鼻缺损残余的皮肤组织或瘢痕组织，从鼻根部切开向下翻，其长度能达到鼻翼上即可。在残鼻两侧做切口，将鼻根部翻下的皮瓣与之缝合。若鼻部衬里或支撑组织缺损过多，不能用周围组织转位满足衬里时，可考虑用一个鼻唇沟或上唇组织皮瓣作衬里，衬里缝合后，还可用自体软骨雕刻成“L”形支架，外加两片较薄软骨片缝合固定成两鼻翼。

将扩张的前额皮瓣设计成三叶形皮瓣转移到鼻部，注意蒂部不能有张力。此皮瓣切开剥离后，在两眉间将皮瓣蒂旋转，皮瓣于隧道下通过，到达鼻部。于缺损鼻部设计一皮瓣向下翻转，形成鼻衬里。并于鼻两侧做切口至鼻翼定点处，将切口略向两侧剥离，再在上唇再造中柱的部位设计一“U”形皮瓣，皮瓣宽3～5 cm，其下缘与鼻翼定点水平齐。将额部皮瓣的正中末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定于小柱定点处，形成鼻小柱；皮瓣的两翼最外侧固定于鼻翼的定点处。这3个定点是鼻再造时最重要的3个点，必须精细准确。其次，皮瓣形成两鼻孔的部分，分别与鼻内衬里缝合，使皮瓣远端的左、右两叶能向里翻转形成鼻翼。即将皮瓣的远端三叶分别折叠成小柱与鼻翼。如鼻中隔尚完整，可将衬里皮瓣剖开，将鼻背残余皮肤折入鼻孔内缝合固定于鼻中隔，使两侧鼻孔完全分开。若全鼻洞穿性缺损，再造鼻中隔已无可能时，则考虑修复衬里后用自体软骨支架重塑鼻支撑组织，最后用前额皮瓣修复。

3.鼻腔内的衬垫与鼻外的塑形术毕，需要通过鼻腔内填塞与鼻外塑形，来保证再造鼻的良好愈合。一般两鼻孔内填塞碘仿纱条。两侧压力应相等，且不可过大，这样可使翻下来的皮瓣形成衬里并与额部皮瓣良好地贴附，消灭死腔。鼻外两侧各用3条纱布卷分别放置加压固定，最内侧的纱布卷应较短，置于鼻翼的上方而不压鼻翼，则鼻翼的塑形可较好。

注意事项：①扩张后皮瓣的设计，应参照透光试验观察到的血管走行情况，这是一种简便易行且比较可靠的方法。②皮下血管蒂可选择一侧眶上血管，一侧滑车血管。术中在形成岛状皮瓣时，注意勿损伤回流静脉。③剥离皮瓣蒂部，须紧贴骨膜表面做钝性分离，至少要保证一侧供养血管勿受到损伤。④妥善处理衬里。一方面尽可能地利用残存的鼻背或鼻唇沟处皮肤和瘢痕，另一方面要确保利用的上述组织翻转为衬里后不发生血运障碍。⑤转移后皮瓣要相当松弛，在塑形时务必使皮瓣向鼻尖部移行，使鼻翼与鼻下端有较好的外形，以防形成“朝天鼻”。⑥鼻腔填塞不宜过紧，以防术后组织肿胀造成鼻小柱及鼻翼基部缝合边缘血运障碍或愈合不良。