■咽的淋巴组织

■咽的淋巴组织

咽部有丰富的淋巴组织，包括由网络状的淋巴结、大量淋巴细胞聚集成团，形成的淋巴滤泡和无数淋巴滤泡汇聚形成的团块状扁桃体，在口咽后壁黏膜下还有散在的淋巴滤泡，口咽侧壁腭咽弓的后方有纵行条索状淋巴组织构成的咽侧索。

鼻咽淋巴先汇入咽后淋巴结，再注入颈外侧上、中深淋巴结群。口咽淋巴大部分汇入颈外侧上、中深淋巴结群，口咽后壁淋巴可汇入咽后淋巴结，舌根、舌扁桃体和会厌谷的淋巴还可汇入椎前淋巴结。喉咽淋巴大部分汇入颈外侧中、下深淋巴结群，部分汇入气管旁淋巴结（图4-12）。

咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索和咽后壁淋巴滤泡构成咽淋巴内环（tonsillar ring ），也称Waldeyer环（图4-13）。内环的淋巴组织在儿童期发育旺盛，各淋巴组织体积较大，3～10岁期间特别显著，以后开始逐渐退化。在内环的外侧周围，由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结和颏下淋巴结等共同构成咽淋巴外环。内环和外环之间相互交通，形成咽部两道防御屏障，对消化道和呼吸道有防御和保护作用。内环淋巴经淋巴管流向外环，外环的淋巴进一步流向颈外侧上深淋巴结和颈外侧中深淋巴结。由于咽部淋巴引流的上述特点，该部位的恶性肿瘤相对容易出现对侧淋巴结转移。鼻咽癌淋巴结转移约有50%为双侧转移，扁桃体和下咽恶性肿瘤淋巴结转移约有20%为双侧转移。

咽扁桃体

咽扁桃体也称腺样体（pharyngeal tonsil），在鼻咽后上方的顶后壁黏膜层，呈圆形，表面不平，呈橘瓣状，有沟，深而不规则。表面被覆假复层纤毛柱状上皮，无隐窝。黏膜形成一些纵行皱襞，固有层内有许多淋巴组织，上皮内也常见淋巴细胞浸润，浸润部上皮常变为复层扁平上皮。

咽扁桃体一般在6～7岁时发育至最大，10岁以后开始逐渐萎缩，成人时基本消失。若腺样体过度肥大，可引起鼻塞、呼吸不畅，日久可出现记忆力减退、营养发育不良等症状。腺样体手术亦可在鼻内镜下彻底切除，手术视野清晰，手术范围容易掌控，术中应注意确认并保护咽鼓管咽口。传统的腺样体切除器切除法和腺样体刮匙刮除法，存在盲目性和某些部位器械达不到的缺陷，术中难以彻底切除腺样体，且容易损伤周围正常结构，术后容易复发和出现并发症。咽扁桃体中央呈深凹状，可因咽囊的开口阻塞形成囊肿，感染导致咽囊炎。

咽扁桃体血供源于颈外动脉、咽升动脉和上颌动脉，其末端分支为蝶腭动脉。

淋巴引流至咽后间隙的咽后外侧淋巴结和咽后内侧淋巴结，再至颈外侧深淋巴结。

咽鼓管扁桃体

咽鼓管扁桃体（tubal tonsils，Gerlach's tonsils）位于咽鼓管咽口的黏膜下层。其血供来源于颈外动脉的分支、蝶腭动脉和咽升动脉。淋巴引流直接经过咽后间隙，回流到咽后淋巴结，或不经过这些淋巴结，直接流入颈外侧深淋巴结。

腭扁桃体(https://www.daowen.com)

腭扁桃体（palatine tonsil）俗称扁桃体，是咽部最大的一对淋巴组织，位于舌腭弓与咽腭弓之间的三角形扁桃体窝内（图4-8），呈卵圆形，上下径较长。腭扁桃体的形状和大小，在不同的个体和不同时期有很大不同。扁桃体在出生4～6个月开始发育，至4～10岁最为发达，14～15岁以后又逐渐缩小。

腭扁桃体可分为两面，即内侧面（游离面）和外侧面（深面）；两极，即上极和下极。扁桃体外侧面和上、下极的被膜为薄层结缔组织膜，称扁桃体囊，与咽壁松散附着，其间称为扁桃体周围间隙。在上部间隙，扁桃体的上极并不充满扁桃体窝上份的空间，称为扁桃体上窝，此窝内仅有少量结缔组织充填。在顶部，腭舌弓和腭咽弓相交构成半月皱襞，覆盖扁桃体的上端。半月皱襞向下沿腭舌弓至舌根延续的部分，形成三角皱襞。在扁桃体的内侧面，除了扁桃体下极前部被三角皱襞覆盖外，其余部分游离。三角皱襞和扁桃体表面之间的空间称为扁桃体窦，粘连时此窦消失。

扁桃体表面覆盖复层扁平上皮，内侧面上皮向内深入扁桃体实质形成8～20个隐窝，在扁桃体上部、半月皱襞下，表面有一个最宽大的隐窝称为扁桃体上隐窝（图4-14）。隐窝周围的固有层内有大量弥散淋巴组织及淋巴小结。隐窝深部的复层扁平上皮内含有许多T细胞、B细胞、浆细胞和少量巨噬细胞和郎格汉斯细胞（Langerhans cell ），称为上皮浸润部。上皮内还有一些毛细血管后微静脉，是淋巴细胞进出上皮的主要通道。上皮细胞之间还有许多隧道样细胞间通道，浅表的部分通道直接开口于表面，有的通道开口处覆有扁平的微皱褶细胞（microfold cell，M cell）。上皮间隙内以T细胞较多，这些细胞经常迁移和更换。上皮内的浆细胞常分布在有孔毛细血管附近，有利于分泌的抗体进入血液。小儿的腭扁桃体较发达，其固有层内含有大量弥散淋巴组织及淋巴小结，其数量及发育程度与抗原刺激密切相关。扁桃体淋巴组织中的B细胞占淋巴细胞总数的60%，T细胞占38.5%，还有少量K细胞和NK细胞。弥散淋巴组织中则T细胞较多，也有散在的浆细胞、B细胞和一些毛细血管后微静脉。淋巴小结常较多且大，表明扁桃体与机体的体液免疫功能关系密切。固有层内还有一些小淋巴管，淋巴细胞可经此进入淋巴。

扁桃体上窝和扁桃体上隐窝是异物容易滞留的部位，也是扁桃体周围脓肿的好发部位。在进行临床治疗时，扁桃体上窝内因只有少量结缔组织充填，较易将扁桃体上极和周围组织分离，是扁桃体手术通常先开始的部位。但在分离扁桃体上极时，切记先要进入扁桃体上窝，在此窝内进行分离，若误从扁桃体上隐窝开始进行分离，则会导致扁桃体上极残留，导致手术失败。扁桃体囊借疏松结缔组织连于咽壁的内侧，故扁桃体及其被囊易于被剥离。此外，三角皱襞内富含淋巴组织，扁桃体手术时，切记切除三角皱襞，以免其内的淋巴组织增生而出现类似于扁桃体残体的症状。

腭降动脉及腭升动脉腭支的扁桃体支主要分布于腭扁桃体的上极和上部。咽升动脉及腭升动脉主干的扁桃体支分布于腭扁桃体的中部。面动脉主干及舌动脉的扁桃体支则主要分布于腭扁桃体的下部和下极。以上各动脉分支在进入腭扁桃体之前，均先穿过咽上缩肌，穿过处的各支管径一般均在1.0 mm以内（图4-15）。因此，腭扁桃体切除术在咽上缩肌内面进行时，一般不会伤及较大血管，也不会引起大量出血，这是安全进行手术的重要标志，但有时分支较粗大，尤其是分布于扁桃体上、下端的腭降动脉扁桃体支和舌动脉扁桃体支，手术时如遇比较凶猛的出血时应注意及时寻找和结扎或电凝止血。

腭扁桃体静脉先在其被膜下形成静脉网，再汇集成1～5支扁桃体静脉，后分别流入扁桃体旁静脉、咽静脉和舌静脉内，然后到面静脉。

腭扁桃体周围通常有3～5个淋巴结，从咽壁围绕茎突舌肌后部、上部和下部，或在茎突舌骨肌和二腹肌后腹的后方，到达颈外侧上深淋巴结，通常是颈内静脉二腹肌淋巴结（角淋巴结）。

腭扁桃体主要由三叉神经第二支上颌神经和舌咽神经的分支支配。上颌神经的分支经翼腭神经节的腭中神经和腭后神经，自上极处穿过被膜进入腭扁桃体内。舌咽神经的扁桃体支由下极穿过被膜分布于扁桃体和腭弓的黏膜。因此，切除扁桃体进行局部浸润麻醉时，应以上、下极为重点，在被膜外进行。此外，舌咽神经还发出鼓室支分布于鼓室的黏膜，当扁桃体手术或发炎时可引起同侧中耳的牵涉痛。

舌扁桃体

舌扁桃体（lingual tonsil）位于舌根和咽前壁，舌盲孔和界沟后附近舌黏膜表面，表面被覆复层扁平上皮，上皮内有淋巴细胞浸润，固有层内含有一些淋巴小结和弥散的淋巴组织，常使舌黏膜向表面隆起呈结节状，为多囊泡样淋巴组织，呈圆形突起，可自由移动，每个淋巴囊泡中心有小孔，直接开口于口腔或一些较浅隐窝，周围有大量成群的淋巴结节，口咽后壁黏膜下常有散在的淋巴滤泡，统称为舌扁桃体。在口咽侧壁腭咽弓的后方有纵行条索状淋巴组织构成的咽侧索。

舌扁桃体的营养血管来源于舌动脉。其淋巴引流通常至颈内静脉二腹肌淋巴结，也可回流到颈深淋巴结。