■胃、肠代食管手术的手术入路解剖
食管癌切除术后，替代上消化道的器官可选胃、结肠、空肠、皮瓣甚至人造材料等。一般首选胃或肠管进行食管重建。胃代食管具有血供好、只有一个吻合口、替代物坏死和吻合口瘘发生率低等优点。其缺点是易出现胃食管反流。目前已有管状胃（gastric tube）代食管术在预防术后吻合口瘘、减少胸-胃综合征和反流等并发症上有较好的作用。结肠代食管术具有管径与食管近似、血运好、易于成活等优点，其缺点是吻合口较多、易污染、手术复杂、术后并发症发生率高等。空肠代食管术也有类似缺点。重建食管的通道主要有胸骨前皮下通道（subcutaneous route ）、胸骨后前纵 隔通道（substernal route）、后纵隔食管床通道（posterior mediastinum route ）（ Perez，2010年），另外还有胸腔内通道（transpleural route ），但已少用。目前多采用径路最短的后纵隔通道，遇有食管不易剥脱时，可采用前纵隔通道。与胸骨后前纵隔通道相比，后纵隔食管床通道较短，术后长期随访结果表明，后纵隔食管床通道更有利于食物推进排空，更少发生反流。
全胃代食管术
全胃代食管术的手术步骤：①游离胃，切断胃脾韧带、分离十二指肠和胰头；②幽门成形，保留胃右、胃网膜右动静脉，游离胃体，纵行切开胃及十二指肠浆肌层（保留黏膜层完整），间断缝合浆肌层切口使之成为横行；③胃上提、胃咽吻合，将胃经食管床上提至颈部，于胃底处切开胃壁，将胃底切缘与食管断缘或咽部切缘对位间断缝合。
全胃代食管重建的缺点是一旦发生吻合口瘘，胃液大量涌入胸腔致胸腔污染，引起感染造成呼吸和循环功能不稳，易导致死亡。其次，与正常胃相比，全胃代食管使上提的胃发生一系列解剖与生理变化，从而导致胸-胃运动功能障碍而出现胸-胃排空障碍、反流及倾倒综合征以及其他多种消化、呼吸及循环系统症状，重者可危及生命（陈克能，2014年）。
管状胃代食管术
1.管状胃代食管术的手术步骤 经上腹正中切口进腹，游离胃，切断胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3分支，保留胃右动静脉到幽门窦2～3支、胃网膜右动静脉全支，在其外侧切断大网膜，自幽门上2～3 cm处起，使用切割缝合器沿胃小弯与大弯平行，切开直至胃底制成顺行窄管状胃，常规缝合包埋管状胃切口缘，管状胃外径为4～6 cm，将管胃从颈部切口经食管床拉出，与颈段食管吻合，最后缝合颈部和腹部切口。
2.管状胃的优点 ①管状胃长度较全胃增加，可提至颈部以满足颈部吻合的需要；②胃体变长，可减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；③切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底；④胃体变窄，胸胃对心、肺的压迫减少，对心、肺功能的影响小；⑤胃黏膜泌酸面积减小，胃内容物反流量减少，减少误吸风险（徐克平，2016年）。
结肠代食管术(https://www.daowen.com)
1.结肠代食管术的手术步骤 选择有合适血管蒂的左结肠段，切断右上结肠动脉、右结肠动脉与中结肠动脉的交通支和左结肠动脉的上支及下支，形成一有结肠中动脉供血的结肠段；间断缝合上、下结肠断端，恢复肠管的连续性；将结肠于胃后经食管床上提至颈部；结肠段颈端切缘与咽部切缘对位间断缝合，结肠段下端切缘与胃小弯的前面或后面行端侧吻合。
2.结肠代食管术的应用解剖 在胃大部切除等情况下，结肠是替代食管的最佳选择。但结肠替代食管手术较复杂，术后并发症发生率高。曹子昂等（2016年）提出的结肠代食管术的一些改良措施如下。①结肠段的选择：横结肠是最易解剖和获取的肠段，替代肠管首选横结肠，因为横结肠游离度最好，动脉走向也最容易辨认，且肠管完全暴露在视野中，游离方便。②尽量简化血管解剖，不要求完全解剖或显露结肠右、中、左动脉。结肠左动脉解剖最为恒定，且结肠脾曲段大多有完整血管网。因此，如果选择横结肠作为替代物，只需确认结肠中动脉后直接切断，无须完全显露其他动脉。这样做不仅可以缩短手术时间，还可以避免因过多解剖而损伤血管弓。在切断结肠近端时，切线要和肠管垂直，并超过一级血管弓；而切断结肠远端时要紧贴肠管，尽量不游离系膜，保证三级血管弓的完整性，这对游离结肠段的血供极为重要，也是保证吻合口血供的有效方法。③改颈部吻合为胸内吻合。2000年以前，为避免胸内吻合瘘而导致的死亡，尽量行结肠食管的颈部吻合，吻合口瘘发生率高。其原因主要为：结肠游离过长，远端血供不良；移植结肠受到胸廓入口的压迫和血管过度牵拉后导致变形引起血流障碍。2000年以后，食管结肠胸内吻合报道逐渐增多，吻合口瘘发生率大幅度下降。其优势是：结肠长度需求更小，吻合口张力大大下降；血管张力减小，吻合口血供更加丰富；结肠无须通过胸廓入口，不会受到压迫。④改良吻合顺序。传统吻合次序为结肠-结肠吻合、结肠-食管吻合，结肠-胃吻合，其缺点是手术不够流畅、不易控制合适的结肠长度、切除远端过剩的肠管时容易损伤血管弓。可以首先完成结肠-结肠吻合，这样可以防止腹腔污染，同时可以观察游离结肠段的血供；然后完成结肠-胃侧侧吻合，确保远端结肠适当的长度和血管弓的完整，手术步骤也更流畅；最后完成食管-结肠胸内端侧吻合，吻合常规在右胸完成。胸内吻合前，先确定肠管的适当长度，切除多余肠管，使移植结肠既无张力，也不淤滞在胸腔内。除结肠-结肠吻合外，其他吻合均采用器械吻合，可以减少污染。非特殊情况下不采用食管-结肠端端吻合。
然而，选择左结肠动脉作为移植结肠段主要供血管也有优势（程邦昌，2011年），左结肠动脉为肠系膜下动脉第1分支，其再分成升支和降支，升支紧靠结肠上升，于脾曲区和中结肠动脉左侧支相互吻合构成边缘血管弓。左结肠动脉主干起于肠系膜下动脉或与乙状结肠动脉主干起于肠系膜下动脉，左结肠动脉主干阙如占极少数，由中结肠动脉分支和乙状结肠动脉分出的升支构成交通的边缘血管弓供血。选择左结肠动脉作为移植结肠段供血管的优势是血流灌注量大，有完整的边缘血管弓，且于脾曲区贴近结肠，有利于肠段的延伸。取部分降结肠+横结肠做顺蠕动向移植更符合生理要求，也与近年的国际文献报道相符。术中不必行血管分次阻断试验，当确认左结肠动脉升支和脾曲区边缘血管吻合弓完整，有明显搏动，血流通畅时，即可用血管夹阻断中结肠动脉起始部和肝曲区边缘血管，不必对中、左结肠动脉及边缘血管进行多处、反复试夹。在向结肠腔内注入灭菌液过程中，可同时观察拟与食管吻合的移植肠段的血供情况。这样不仅缩短了手术时间，也避免了反复阻断各血管支造成供血管内膜的医源性损伤。当结扎、切断中结肠动脉（应距血管分叉处1 cm）后，可获取的结肠段一般长达30～50 cm，足够上提达下咽部作吻合。观察和评估间置结肠段血供是否充分的金指标是结肠段切缘可见到小动脉喷射血柱，而非静脉渗血。边缘血管可触及或观察到有搏动，肠管色泽红润。切忌将血管长度不足的肠段强行拉扯作为延长措施。否则，必将造成术后难以挽救的后果——结肠段坏死。
带蒂空肠代食管术
空肠代食管术是指切取一段带蒂血管的空肠，将其提入胸腔，近端与近段食管、远端与胃吻合的一种手术，用于不能用胃或结肠代替食管的食管病例。手术主要步骤：①解剖暴露一段颈外静脉和甲状腺上动脉（或颈横动脉），以备与近段空肠系膜第2直支动、静脉相吻合；②提起空肠将其扇形展开，清空肠系膜第1至第5直支血管，解剖第2直支，结扎第3支，保留第4支作下部空肠的血管蒂；同时，松解肠系膜，以便获取所需的血管弓长度；③切断空肠，间断缝合上、下空肠断端，切断空肠第2直支血管，上提空肠段至颈部；④将空肠段第2直支动、静脉分别与颈部甲状腺上动脉和颈外静脉吻合；⑤将移植空肠段上断端与咽部切缘对位间断吻合，将移植空肠段下断端与胃体小弯侧行端侧吻合。
带血管蒂空肠代食管术可应用于胃大部切除术后发生的食管癌患者，其优点有：①空肠长，切除一段后，不影响肠道的营养吸收；②空肠管径与食管相近，对胸腔脏器影响小，避免胸胃的诸多问题；③作为血管蒂的空肠血管管径及供血量并不比结肠差；④空肠蠕动活跃，可分泌黏液滋润黏膜，接近生理要求，有利于输送食物；⑤空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无须严格肠道准备。但是术中应注意代胃的空肠实际距离应为系膜血管的长度，故保护空肠系膜血管弓尤其重要，也应重视空肠血管的静脉回流。移植肠段和营养血管的选择是手术成功的关键，移植空肠供血管选择时要特别注意观察动脉的粗细、搏动的强弱、边缘血管弓的连续性，血管阻断试验观察用以与食管吻合的空肠切断缘的血管搏动和肠管色泽。空肠代食管的缺点为耐酸能力差，伸展性差。
（张红旗 戴培东 冀晓东 夏爽）