■颈段食管癌切除术的手术入路解 剖
颈段食管是指上缘位于环咽肌，下缘至胸骨切迹的一段长约5 cm的食管。颈段食管癌是指肿瘤上缘位于颈段食管的食管癌，约占所有食管癌的5%，以鳞状细胞癌为主。颈段食管癌切除术又称食管内翻剥脱术（inversion esophagectomy without thoracotomy ），用于治疗颈段食管癌、喉咽癌、早期胸段食管癌及早期贲门癌，因为不开胸，所以创伤小、术后恢复快。采用非开胸剥脱食管，以胃代食管者经食管床将胃拉至颈部与食管或咽吻合，能一期完成手术，早期恢复经口进食。由于不开胸减少了手术创伤，对心肺功能影响较小，术后胸内及肺部并发症少，恢复较快，特别对年老体弱、心肺功能差者，易于耐受（杜晓东，2005年）。
颈段食管癌切除术的手术适应证
1.肿瘤位于颈段食管，上端位于环后区以下，下端未超越胸锁关节水平。
2.胸腹段食管未受累，或受累较表浅，无纵隔淋巴结转移。
3.可伴有颈部淋巴结转移，或有咽、喉、气管及甲状腺受侵。
4.全身一般状况良好，无远隔转移。
颈段食管癌切除术的手术步骤(https://www.daowen.com)
左侧颈部切口，向上、向下翻起颈阔肌肌皮瓣，充分显露术野；选择性或根治性颈淋巴结清扫术；于中线分离带状肌，自根部将其拉向外侧，暴露甲状腺左侧叶、喉之左侧半及颈段食管。仔细寻找并保护双侧喉返神经后，将气管后壁与食管前壁分离，进而游离颈段食管。腹上部中线或旁中线切开进入腹腔，结扎切断胃左、胃短及胃网膜左血管、左三角韧带。自胃大弯中部开始向幽门区分离，并充分游离至胃十二指肠曲。游离十二指肠和胰头，分开其后面及后外侧面的附着，结扎切断胃脾网膜内血管，胃大弯即完全游离。切开肝的左三角韧带，分开食管裂孔处的腹膜和韧带附着，并切断两侧迷走神经，扩大食管裂孔。再用手指分别自腹腔和颈部伸入纵隔钝性游离下胸段和上胸段食管；于食管入口和近贲门处分别切断食管，贲门断端关闭。经食管入口处切口，将静脉剥离器送入食管，自食管近贲门处切口导出，用粗线将静脉剥离器与食管近贲门端牢固结扎，向上拔脱食管至颈部，予以完整切除，用肾上腺素纱布压迫食管床止血。
食管内翻剥脱术在早期颈段及胸上段食管癌治疗中具有重要的地位，但该术式有其局限性，放弃了对胸腔内纵隔淋巴结的清扫，肿瘤外侵明显者强行剥脱可引起大出血、气管撕裂等严重并发症。术前应常规行颈胸部CT检查明确肿瘤下极位于主动脉弓上缘以上，以确保肿瘤通过颈部径路能完全钝性游离，避免暴力剥脱引起严重并发症。术前检查应明确纵隔内有无淋巴结转移，超声内镜了解肿瘤有无明显外侵。对于纵隔有淋巴结转移或肿瘤外侵明显者应放弃该术式，选用传统的三切口手术或腔镜手术（王庆，2016年）。
颈段食管癌切除术的应用解剖
颈段食管癌切除术的主要并发症及处理：①吻合口瘘，是引起患者术后死亡常见的原因，与吻合技术、张力、血供、全身营养状况有关，适当将胃壁与胸廓入口固定，可以减轻吻合口的张力，即使发生吻合口瘘，亦可以使感染尽量局限于颈部，不致引起胸腔感染，也便于引流。②喉返神经损伤，较传统开胸手术发生率高，术中尽量保护喉返神经，紧贴食管外膜游离，不要盲目电灼或钳夹，避免用手指粗暴钝性分离。③纵隔内出血，常发生于肿瘤外侵或暴力剥脱，必要时开胸止血。④气管损伤，多发生于颈段或颈胸交界处食管癌。气管本身存在肿瘤浸润，在分离瘤体时损伤气管膜部；或虽然没有瘤体的直接浸润，但是有气管膜部粘连，食管剥脱时造成气管膜部撕脱；有肿瘤浸润导致气管膜部结构不良，肿瘤切除以后由于气管插管球囊的张力，使气管膜部破损。一旦发生损伤应立即修补，必要时可用垫片缝合。颈部能显露时可从颈部缝合，颈部不能显露时右开胸修补（王庆，2016年；曹子昂，2014年）。
咽-喉-食管全切除术（pharyngo-laryngoesophagectomy，PLE）被认为是外科治疗颈段食管癌的金标准。PLE的切除范围包括食管病变、下咽、喉、甲状腺及周围淋巴结清扫，采用的替代器官主要有胃和结肠，部分采用空肠移植间置。但PLE的并发症发生率也非常高。为了进一步提高患者生活质量，尤其是解决由于喉切除后造成的语言功能丧失、误吸、肺炎等，已不断有尝试保留喉的颈段食管癌切除手术报道。但争议最大的是如何平衡肿瘤上切缘阴性和术后生活质量、减少创伤的矛盾。颈段食管癌保喉手术的主要适应证有：①术前检查瘤体局限于颈段，未向上累及下咽及喉，且距食管入口≥2 cm（留足安全切缘及吻合距离）；②至少一侧喉返神经未受损伤或压迫。在是否保留喉功能的问题上，应严格把握手术适应证，结合患者的意愿选择最有利的手术策略，避免不必要的过度切除和创伤，提高手术的精确性和成功率（王庆，2016年）。
下咽或颈段食管癌切除术中如能保留迷走神经干及其腹腔各分支，则胃肠生理功能将得到更好的保护。陆伟等（2000年）报道了保留迷走神经的手术方法：在充分暴露腹段食管后，切开覆盖在食管上面的腹膜，以便暴露位于腹段食管前后的迷走神经干，将其从食管壁上分离出来，为了避免损伤迷走神经在腹腔内的分支，分离时应尽量靠近膈肌的方向，并尽量使腹段食管全游离至胸下段部分，以便在此切断食管；闭合远端食管，不损伤胃贲门部的分支，这样就可以完整地保留迷走神经干及其分支。保留迷走神经干并不影响病变的根治性切除，通过精细的解剖操作可以完整地保留左、右迷走神经干及其腹腔支，可减少术后胃肠功能紊乱，改善患者术后生活质量。