■斜角肌椎骨三角

■斜角肌椎骨三角

斜角肌椎骨三角也称锁骨下动脉三角或椎动脉三角。三角外为前斜角肌，内为颈长肌内侧缘，底为胸膜顶，顶为第6颈椎横突的颈动脉结节。其中主要有锁骨下动脉第1段及其分支、胸导管、交感神经的颈中下节等。

锁骨下动脉

右锁骨下动脉（subclavian artery）在胸锁关节后方起自头臂干。左侧者在胸骨柄上半部后方起自主动脉弓。因此，左侧略长于右侧。锁骨下动脉，通常以前斜角肌分为3段，位于斜角肌内侧者为第1段，位于斜角肌间隙中者为第2段，位于前斜角肌外侧者为第3段。

锁骨下动脉第1段，也是位于斜角肌椎骨三角或锁骨下动脉三角中的一段。动脉的深面为椎骨，浅面为胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，内侧为颈总动脉，下面为胸膜顶。与动脉浅面相邻的血管神经左右不同。右侧者，其浅面为静脉角，在动脉与静脉角之间自内向外有迷走神经与膈 神经通过，右喉返神经位于动脉的深面。左侧者，浅面为颈内静脉与头臂静脉，在动脉、静脉之间有迷走神经和膈神经通过，左喉返神经在动脉内侧走行。胸导管在相当于分出甲状颈干的部位横过动脉。

锁骨下动脉的主要分支均由此段发出。

1.椎动脉（vertebral artery）　是锁骨下动脉的第1个大分支。起自第1段的后上方，垂直上行，通过第6颈椎以上的横突孔，上行经寰椎横突孔穿出，呈直角弯曲向后行于寰枕间的硬脑膜内，经枕骨大孔入颅腔。在行颈段椎板切除术除去寰椎时，注意椎动脉的走行，避免损伤。

2.甲状颈干（thyrocervical trunk）甲状颈干短而粗，起自椎动脉的外侧，稍小于椎动脉（图8-28）。自此干发出甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅（横）动脉和肩胛上（横）动脉。

（1）甲状腺下动脉（inferior thyroid artery ）：向内上沿前斜角肌内缘上行，于颈动脉结节下方约2 cm处，弯向内侧行于颈血管神经鞘的深面、颈交感干的浅面，到达甲状腺的后缘分成上、下支。

动脉在分支前或后与喉返神经关系密切（详见第5章“喉返神经”部分）。在甲状腺手术处理甲状腺下动脉时，注意动脉与神经的关系，切勿损伤。

（2）颈升动脉（ascending cervical artery）：在前斜角肌浅面，膈神经内侧上行，发出肌支供应邻近肌肉。

（3）颈浅（横）动脉（superficial cervical artery ）：向外后横过前斜角肌、膈神经、臂丛和肩胛上神经，在肩胛舌骨肌斜方肌三角处分为深支和浅支，浅支分布于斜方肌，深支分布于肩，它与肩胛下动脉（来自腋动脉）分支构成肩部的动脉吻合，形成锁骨下动脉与腋动脉之间的侧支循环。

（4）肩胛上（横）动脉（suprascapular artery ）：经胸锁乳突肌与前斜角肌之间，向后外与肩胛上神经伴行到肩胛上切迹，经肩胛横韧带上方进入冈上窝，再经肩胛颈后方进入冈下窝，营养冈上窝、冈下窝的有关肌肉。也参加肩部的动脉吻合。

胸廓内动脉

胸廓内动脉也称乳内动脉，起自锁骨下动脉第1段的凹面与椎动脉或甲状颈干的起始部相对。下行经胸锁关节外侧，沿胸骨两旁约15mm，至第7肋软骨处，分成肌膈动脉和腹壁上动脉而终（图8-29）。

锁骨下动脉的第2段也称斜角肌段。此段动脉下方紧贴第1肋，上方与臂丛干相邻。如果要在此处显露动脉，则必须切断前斜角肌，但由于膈神经从该肌的上外缘转到下内侧缘，只切除其外侧缘较为安全。

锁骨下动脉第3段，位于第1肋的表面，前斜角肌的外侧缘，动脉的上、外、后为臂丛神经，前与锁骨下静脉相邻，又为动脉瘤和外伤性动静脉瘘的好发部位。当动脉瘤肿胀，向上、外、后可压迫臂丛而产生上肢相应的感觉与运动障碍；向下压迫锁骨下静脉，影响静脉回流而出现患侧上肢水肿。(https://www.daowen.com)

从锁骨下动脉各段的解剖位置和分支来看，由于第1段位置关系较深而复杂，且大的分支多，要显露第1段比较困难。第3段位置较浅，故在此段进行手术比较容易。

胸导管和右淋巴导管

1.胸导管　在胸上部，胸导管开始位于左锁骨下动脉第1段的后面，但当它进入颈根部时则位于颈总动脉的后面，从食管和胸膜之间，左颈总动脉、迷走神经之后开始向上，并向前和外侧，出现在左颈总动脉与锁骨下动脉之间。当它转向外侧时，位于椎动脉和甲状颈干之前，其弯曲部位于锁骨下动脉平面之上，经过颈内静脉和前斜角肌之间，到达左颈内静脉和锁骨下静脉外侧交界处（图8-28）。在此处胸导管位于锁骨下动脉之浅面。胸导管可向上弯曲到颈部再下降。

胸导管末端注入左静脉角者最多，占52%；注入左锁骨下静脉者次之，占29%；注入颈内静脉者占6.8%；还有注入左头臂静脉或以二支分别汇入左颈静脉角和左锁骨下静脉的；偶尔可注入右颈静脉角。胸导管颈段多为1支，2支或3支者较少见。

2.右淋巴导管　由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合形成，接收右侧头颈部、右上肢和右胸部的淋巴。

3.胸导管损伤 胸导管的形状并不特殊，手术时不易辨认。重要的是当手术损伤时要认出自胸导管流出的白色淋巴液。如术野淋巴液中混有血液，则不易辨认。行左侧颈淋巴结清扫术时可能发现胸导管，应加以保护。

有的胸导管与右淋巴导管有吻合支，如果在颈部结扎了胸导管，这种吻合支能起到代偿作用。切断胸导管的病例不少见，如果切断，应将其找出并结扎。如果损伤胸导管又未及时结扎，则淋巴液外流，在组织内形成潴留囊肿。

胸膜顶

胸膜顶是指覆盖在肺尖部的胸腹壁层，突出胸廓上口至颈根；通常位于锁骨内中1/3交点上方20～30 mm处，相当于第7颈椎棘突的水平。

胸膜顶的后面与第1肋骨小头、肋骨颈、颈长肌、交感神经颈下节和椎动脉相邻；其前外侧为前斜角肌，前为锁骨下静脉。由于第1肋与水平面形成角度，并且它的胸骨端低于胸椎端，所以胸膜顶显著地突出于第1肋之上。胸膜顶突出的程度以及它的形状，主要与胸廓的形状有关。当胸廓狭窄而长时，胸膜顶的形状似圆锥体，高出第1肋约40 mm或更高一些，在较宽阔的胸廓，胸膜顶接近半球形，高出第1肋，不超25 mm。因此，当颈根手术或创伤时，都有损伤胸膜顶的可能。胸膜顶的附近有大的血管神经，其前上为锁骨下动脉，外侧为臂丛干，内侧右为头臂干，左为颈总动脉。

由于有 自第6、7颈椎横突下降至胸膜顶的胸膜横突韧带，以及自第1肋的椎骨端至胸膜顶内上方的肋胸膜韧带，所以胸膜顶的后部比较固定。因此肺尖在后部的呼吸运动比前部少。在进行肺萎陷手术治疗肺结核时，必须将上述韧带切断，方能使肺尖下陷。

在锁骨内、中1/3相交处上一寸，相当于胸锁乳突肌外缘下方有针刺穴位颈臂穴，在颈根邻近穴位做针刺治疗时，要注意胸膜顶，以免造成人工气胸。