■甲状腺解剖

■甲状腺解剖

人类甲状腺始基于胚胎期第3周，从位于第1、2对鳃弓交界处的原始咽壁第1对咽囊开始发生。该处的内胚层细胞从第1咽囊向下凹陷、伸展，并由原始咽腹侧逐渐向尾侧方向迁移，在第6周分化形成一团实体细胞，第7周到达原始气管的腹面，扩大为左、右两叶，即以后的甲状腺侧叶。两叶间组织形成后来的峡部。在甲状腺的发育过程中，第3、4对咽囊分出背、腹部分，分别形成下甲状旁腺始基和上甲状旁腺始基，移行至甲状腺背面，形成上、下两对甲状旁腺。在甲状腺移行过程中形成一条与始基起点相连的狭管，称作甲状舌管。甲状舌管的起始端在舌盲孔，自舌根穿过舌骨，在甲状软骨表面越过，下端与甲状腺相连。如果甲状腺发育完成后该管没有完全闭合，则可能形成甲状舌管瘘或甲状舌管囊肿。如果胚胎期甲状腺发育不正常，则沿甲状腺发育过程中经历的途径，上起舌部，下达横膈，都可能发现迷走甲状腺组织。

形态位置与毗邻

成人甲状腺重20～30 g，大小因地区而不同。沿海诸省饮食含碘较丰富，甲状腺较小，离海远的山区地带饮食含碘量较少，甲状腺较大。甲状腺由左、右两叶组成，中间连以峡部，位于气管、食管的两旁和前方。正常位置在颈部环状软骨下缘，但可略低。左、右两叶的大小和位置并不完全对称，一般长约50 mm，宽约30 mm，厚约20 mm，右叶略大，上极较高，下极较低。如整个甲状腺呈弥漫增生，则右叶较左叶明显增大。两叶的上极较尖呈圆锥形，高达甲状软骨中部。下极较平钝，约处于第5气管环平面（图8-30）。

峡部连接两侧叶的中下部分，宽约13 mm，覆盖气管的第2、3软骨环。锥体叶较小，偶有阙如，一般位于峡部近侧叶处，以近左侧叶较多见。锥体叶向上延伸可高达舌骨，有时可与甲状舌管相连接。体检时如触到锥体叶则表明有病变，手术时应将其一并切除。否则术后增生肥大可被误认为肿瘤复发。锥体叶位于颈部正中线之一侧，此点可与肿大的正中淋巴结相鉴别。峡部上缘或锥体叶与舌骨之间有一纤维束带称之为甲状腺悬韧带，其中常含有肌纤维，此时称之为提甲状腺肌。甲状腺悬韧带或甲状腺肌中有甲状腺上动脉的分支，手术时必须将其切断，才能将甲状腺上极完全分离。

甲状腺之前覆有颈部皮肤、颈阔肌、颈部浅深筋膜、胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，后二肌常通称为带状肌群。甲状腺之外有颈深筋膜的气管前筋膜层包绕，薄而透明，易与甲状腺分离，一般称之为“假包膜”。甲状腺实质中的结缔组织聚集在腺体表面而构成“真包膜”。甲状腺后外侧与颈总动脉相接触而略凹陷，其后方有甲状旁腺、脊椎前肌群及交感神经节和链。喉返神经位于其内侧的气管食管沟中。甲状腺内侧环抱气管、环状软骨及咽喉食管的下外侧。

甲状腺贴附在喉和气管的前面和两侧，分为左、右两侧叶及峡部，有时锥体叶自峡部或侧叶向上延伸，附于舌骨。峡部狭窄连接两侧叶，位于第2～4气管软骨环前面。侧叶上极达甲状软骨板中部，下极平第6气管环，外后方与颈动脉鞘紧邻，内后方与气管食管沟相接，沟中有喉返神经上行。

甲状腺的被膜

包绕甲状腺最外层的筋膜前表面称甲状腺前筋膜，背侧表面称气管前筋膜，均来自颈深筋膜中层。此层筋膜在胸锁乳突肌深面外侧形成，向内移行，形成颈动脉鞘包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。再向内侧，筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜和气管前筋膜，前者行于甲状腺上血管束和甲状腺下静脉的浅面。后者位于甲状腺的后外侧和气管的前面，将甲状腺紧连于甲状软骨、环状软骨和气管软骨环，起着固定作用。当吞咽时，甲状腺随喉的上下移动而移动。在甲状腺侧叶的内上方，气管前筋膜增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺侧叶上端和甲状软骨相连，手术分离甲状腺上极时必须切断此韧带，甲状腺上极才能游离。在甲状腺侧叶背面的中部有侧韧带（lateral ligament ），又称Berry韧带，该韧带将甲状腺与第1、2气管软骨环侧面相连，喉返神经可穿过该韧带或经韧带后方入喉，手术切断韧带时，应注意保护喉返神经。

甲状腺表面的筋膜称甲状腺假被膜（图8-31），又称外科被膜。紧贴甲状腺腺体表面的纤维组织很薄，又称真被膜，其纤维束伸入腺实质内，成为分隔小叶的结缔组织隔。手术时是无法将真被膜和腺实质分离的。真、假被膜之间有疏松的结缔组织相连接，易于分离，手术时可利用此特点将甲状腺和周围组织分开，甲状腺下动脉、甲状腺中静脉及喉返神经均在此间隙内。在甲状腺切除术中，提倡在甲状腺真、假被膜之间分离，保留外科被膜，这是保护紧贴在外科被膜表面的甲状旁腺和喉返神经的有效方法，特别是能够保护甲状腺下动脉及其供应甲状旁腺和喉返神经的分支，避免术后发生功能障碍。

祖克坎德耳结节（Zuckerkandl tubercle，ZT）是甲状腺腺叶后外侧包膜的一个突起，最早于1867年被德国外科医生Otto Wilhelm Madelung描述为“甲状腺后角（the posterior horn of the thyroid）”。1902年奥地利解剖学家Emil Zuckerkandl把它命名为“甲状腺的背侧突起（processus posterior of glandulae thyroideae）” ，最终 因此而得名“Zuckerkandl tubercle”。ZT是甲状腺胚胎发育过程中外侧甲状腺原基在甲状腺叶背侧的残留突起。但是ZT在被发现后的100多年里并没有引起外科医师的注意，直到最近10余年国外学者才相继报道ZT的胚胎学成因及其解剖特点，并把它作为甲状腺切除术中显露喉返神经的解剖学标志。

ZT存在于大多数甲状腺腺叶中，并与喉返神经及上甲状旁腺有着恒定的解剖关系。据报道，当甲状腺腺叶切除术中发现有ZT存在时，约94.8%的患者可以在ZT的深面显露出喉返神经。Sheahan报道98.4%的喉返神经走行于ZT的深面。喉返神经与ZT的关系可描述为喉返神经走行于由ZT与气管壁和Berry韧带构成的隧道之中，相比甲状腺下动脉或甲状软骨下角而言，ZT作为显露喉返神经的标志更为直接。同时，ZT处于Berry韧带水平，这个位置正是甲状腺切除术中最容易损伤喉返神经的部位。因此，以ZT为标志显露和保护喉返神经是十分重要和必要的。

甲状腺的血液供应

甲状腺有丰富的血液供应，血流量据研究估计为每分钟每克甲状腺组织3～7 mL，在病理状态下可剧增。动脉血流有两个主要来源和两个次要来源，主要来源是甲状腺上、下动脉，次要来源是来自喉部供应上极内侧的小动脉支和来自气管及食管供应甲状腺中下部内侧的小动脉支。尚有1.5%～12.0%来自头臂干的甲状腺最下动脉，该动脉可来自颈总动脉、锁骨下动脉、主动脉弓或内乳动脉。甲状腺最下动脉沿气管前壁向上直达峡部的下缘，或进入侧叶下极，行气管切开时应注意有无甲状腺最下动脉（图8-32）。

1.甲状腺上动脉　甲状腺上动脉是颈外动脉的第一个分支，少数可从颈总动脉直接分出，伴随喉上神经的内、外两支沿咽下缩肌的外面向内下方降达甲状腺上极的上内方，再前后分支环抱甲状腺上部。主干于腺体上、中1/3交界处进入甲状腺组织时，向前发出1～2个细小的分支供应胸骨甲状肌。手术时将此细小分支结扎切断可避免出血，胸骨甲状肌易与甲状腺分离。甲状腺上动脉的后侧分支与下动脉相交通。两侧的甲状腺上动脉经峡部互相交通。甲状腺上动脉于近上极处发出一喉上支伴随喉上神经的内侧支进入甲状舌骨膜而达喉部。另外还发出一支环甲动脉走行在甲状软骨下缘的环甲膜上。

2.甲状腺下动脉　甲状腺下动脉比甲状腺上动脉稍粗大，起源于锁骨下动脉的甲状颈干分支者约占94.3%（高华龄，1958年），在椎动脉和颈长肌前向上走行，然后在颈动脉鞘和交感神经干前面转向内侧。下动脉从颈动脉鞘内露出时，开始弯向下方，达甲状腺侧叶的中、下1/3交界处转向内、前方，分出数条小支进入甲状腺包膜中。最上的小分支与上动脉的后侧支相吻合。甲状腺下动脉进入甲状腺的分支与气管食管沟中的喉返神经有密切关系。喉返神经可从下动脉分支的前方、分支之间或后方进入喉部。术中观察下动脉的走行及其最大分支的粗细，可判断喉返神经的位置和纵隔内有无甲状腺肿块或甲状旁腺。甲状腺上、下动脉与气管和食管的动脉互相吻合，术中即使将上、下动脉完全结扎切断，腺体也不会坏死。

甲状腺下动脉的起始及走行变异较大，可经椎动脉的后方行向内侧；有时可从甲状颈干分出后立即分成2支，分别从颈总动脉的前方和颈内静脉的后方行向内侧，也可见甲状腺下动脉直接发自锁骨下动脉。据统计，中国人甲状腺下动脉阙如者占2.66%，进入腺实质前不分支者占13.33%，分2支者占62.00%，分3支者占17.33%，分4支者占4.66%（于跃渊，1964年）。

3.甲状腺最下动脉　甲状腺最下动脉较为少见，多发自头臂干或主动脉弓，也可发自右颈总动脉。此动脉的大小不恒定，有的很细，有的与甲状腺下动脉相等。

4.甲状腺的静脉　甲状腺的静脉主要在腺体前面形成静脉丛，然后汇集为甲状腺上、中、下静脉（图8-32）。甲状腺上静脉伴随同名动脉于甲状软骨上缘，颈总动脉分叉处向外上方汇入颈内静脉或面总静脉。

甲状腺前部和中部的血液汇入甲状腺中静脉（又称甲状腺外侧静脉）。中静脉一般粗而短，约起自甲状腺侧叶中、下1/3交界处，向外汇入颈内静脉。中静脉的位置不定，一般位于腺体中部的外侧，也可位于上级或下极附近。约50%的人没有甲状腺中静脉。

甲状腺下静脉常从侧叶下极下行，分别注入左、右头臂静脉，有时两侧下静脉汇合成单干，向下注入左头臂静脉，有的两侧下静脉在气管前先形成甲状腺奇丛，气管切开时须加注意。甲状腺中、下静脉均无动脉伴行。

甲状腺外侧尚有另外两组静脉，胸骨甲状肌止点的后方有一小静脉在上极附近，下极附近有一支较粗的静脉或一组静脉流向外侧进入锁骨下静脉。将上述3组静脉分别结扎切断，才能将甲状腺侧叶向前内侧翻起，显露其后外侧面。甲状腺下极的血液经气管前外侧和后外侧的静脉流入头臂静脉。

有些人的气管正中有一条接收两侧甲状腺下极和峡部血流的静脉。喉部分血流向下流入甲状腺包膜前的静脉。切除甲状腺上极和峡部，必须切断这些静脉。

甲状腺的淋巴引流

甲状腺的淋巴引流比较丰富，所属淋巴结也较多。淋巴引流的方向一般伴随静脉，亦有一部分与静脉回流无关。根据其分布和甲状腺癌淋巴转移的情况，可将引流甲状腺的淋巴管和淋巴结分为4组。

第1组称峡上、峡前和气管前淋巴结，位于甲状软骨前方与峡部上方之间的中线筋膜中。甲状腺前上部的淋巴引流汇入此组淋巴结，因此发生在此部的癌将转移到这组淋巴结。鉴于喉部淋巴亦引流至峡上淋巴结，此组淋巴结肿大并非是甲状腺癌转移的特征。

第2组称上极淋巴结，引流甲状腺上极。淋巴管伴随甲状腺上静脉引流至此，是一串位于颈总动脉分叉上下的淋巴结。转移癌最高可达下颌角后方腮腺内侧的淋巴结，向下达甲状腺外侧的淋巴结。

第3组称外侧组淋巴结，引流甲状腺的外侧部分。淋巴管伴随中静脉经颈动脉鞘的前方或后方，靠近甲状腺下动脉而至外侧的颈部淋巴链，有时至颈后和锁骨上窝淋巴结。因此，甲状腺外侧肿瘤可扩散至颈中、下部或颈后、锁骨上淋巴结。

第4组称下极组淋巴结，引流甲状腺下极和峡的下部。淋巴管先伴随下极静脉然后转向外侧，最后汇集于锁骨下静脉的内侧端，恰在颈内静脉与锁骨下静脉交界处的外侧。由于气管两侧淋巴管互相交通，下极肿瘤除可转移到同侧下极组淋巴结，也可转移到对侧。常有2～3个下极淋巴结靠近喉返神经，另外还有一个淋巴结位于胸导管末端后上方。

手术者必须鉴别锁骨上窝中引流上肢和引流甲状腺下极的淋巴结。引流上肢的淋巴结靠近锁骨下静脉的上方，而引流甲状腺下极的淋巴结则位于上述淋巴结的上后方。切除此处含肿瘤细胞的淋巴结时，应避免损伤引流上肢的淋巴管，否则可导致上肢淋巴水肿。