■前中颅底手术入路解剖
经颅眶入路
1.手术步骤
（1）切口：多采用冠状入路或额颖入路。切开皮肤向前翻起皮瓣至眶上缘和眶外缘，将眶上神经和血管从骨孔中游离以充分暴露眶上缘。将颖肌从颖骨上向下剥离。
（2）开颅：在颅骨上钻4～5个孔，分别在颖窝前端、眉弓、额后、颖窝中后部，使用线锯打通各孔间联结。切断颧弓，打通眶上裂、眶下裂与颖窝前端、眉弓钻孔间联结，将含眶上缘的整块额颞骨瓣翻出。
（3）分离：分离颅前窝硬脑膜和眶内眶顶骨膜。切除眶顶外侧骨质至眶上裂区之硬膜处，内侧至筛窦，后方达视神经管前端或打开管顶壁。此时可见眶顶骨膜下斜行的额神经或眶上神经。
（4）眶内暴露：可经各眶内肌间暴露眶内结构。
（5）修复眶顶：硬脑膜完整的成人可不修复，硬脑膜不完整或儿童患者需用各种修复材料。
2.手术要点
（1）损伤眶顶膜易使眶内脂肪脱出影响术野，且骨膜收缩后不易缝合。
（2）骨瓣前界在眉弓，不能太高，否则不利于眶内操作。
（3）要在眶内肌间操作，防止损伤。
（4）额窦充填前应彻底去除黏膜。
（5）视神经极易受损，开放视神经骨管时需细心。
（6）血管要电凝后再切断，否则止血较困难。
（7）注意保护经眶上裂的运动神经。
（8）前颅底眶上部分欠平整，眶顶在眶上缘内侧5～10 mm处凹陷，分离眶骨膜时要注意。
3.手术并发症 眶内颅内出血、眼球突出、上睑下垂、眼球运动障碍、视力丧失、脑脊液鼻漏。
经额入路
1.手术步骤
（1）切口：采用前额双冠状切口从一侧耳屏前方发际前缘到达另一侧耳屏前方发际前缘，根据暴露范围可将切口上升至翼点，两侧对称呈蝴蝶状。切口深达骨膜，将头皮瓣向下剥离至眶上缘。头皮瓣长度从鼻根向上至中线切缘不少于15cm（为了满足某些特殊肿瘤的暴露，切口可位于发际后），以确保有足够的帽状腱膜和颅骨膜用于重建颅前底。中线切口弧形向前有利于术中定位中线和术毕对位缝合皮瓣。
（2）双侧前额开颅：在发际内钻孔开颅，游离取出骨瓣开窗，骨窗下缘宜尽量靠近眶顶。取出骨瓣后去除额窦前壁，并彻底去除额窦黏膜。
（3）暴露颅前窝：从颅前窝分离硬脑膜并抬起额叶暴露颅前窝底，分离至筛板时可锐切断嗅神经纤维和包裹这些纤维的硬脑膜，如硬脑膜穿孔应及时缝合。分离硬脑膜至蝶骨平面水平充分暴露筛骨水平板。处理颅内、颅底病变。
（4）处理颅底外侧病变：结合经鼻及鼻窦入路处理前颅底外侧病变。
（5）前颅底重建：以眶上缘为基底，把颅骨膜与帽状腱膜之间的结缔组织分离开，游离出颅骨膜瓣。将颅骨膜瓣引入颅前窝并与蝶骨平面硬脑膜缝合。当颅前窝骨缺损达2/3时可考虑改用颖骨瓣或带颖骨鳞部的颖肌复合瓣修复颅底。
（6）关闭术腔：分层缝合额部切口皮下及皮肤组织。
2.手术要点
（1）注意保护额部血管，保证头皮瓣血供。
（2）注意保护眶上孔血管神经束，以保证前额感觉和骨膜瓣血供。
（3）上矢状窦与额骨粘连较紧且窦壁较薄，要小心分离。
（4）额窦黏膜必须彻底去除。如额窦较大则整块取出额窦前壁，清理黏膜后复位。
3.手术并发症 眶内颅内出血、眼球突出、上睑下垂、眼球运动障碍、视力减退或丧失、嗅觉丧失、脑脊液鼻漏、感染、皮瓣坏死。
经鼻外入路
1.手术步骤
（1）切口：采用鼻侧切口，切口上自眉弓内下缘，沿鼻侧凹面向外的弧形切口，向下绕过眼内眦止于眶下缘平面。
（2）分离软组织：于骨膜下分离、暴露鼻骨及上颌骨额突；向外分离出眶内侧缘、眶内侧骨壁，暴露出泪骨和筛骨纸板，结扎筛前动脉、静脉和神经；向后分离至筛后孔前缘。
（3）切除筛窦：将眶骨膜向外牵引，切除纸样板前部和部分泪骨，咬除部分上颌骨额突和额骨鼻突骨质，刮除筛窦气房，切除筛窦后1/3内侧壁，包括中、上鼻甲。
（4）开放蝶窦：切除蝶窦前、下、内侧壁骨质、部分犁骨后上缘及窦内骨性间隔，充分暴露两侧蝶窦。
（5）切除鞍底或斜坡底骨质，切开硬脑膜、摘除肿瘤，重建鞍底或斜坡底。
2.手术要点
（1）分离时注意保留眶骨膜的完整性，以防眶脂肪膨出影响术野，引起眶内感染及眼球移位。
（2）分离眶内侧壁骨膜和切除筛骨纸板时向后不要超过筛后孔，避免损伤筛后动脉、视神经。
（3）刮除筛窦气房时注意勿损伤筛窦顶壁。
3.手术并发症 鼻泪管损伤、筛后动脉损伤、眶内容物损伤、眼球移位、脑脊液漏、脑膜炎、尿崩症、海绵窦损伤、颈内动脉损伤、脑神经损伤、视神经和视交叉损伤、下视丘损伤、蝶窦黏液囊肿。
经鼻内入路
1.手术步骤
（1）切口：①多采用单侧鼻孔（通常选用左侧或病灶偏向的对侧鼻孔）黏膜下经鼻中隔入路，在鼻中隔左侧面做一“C”形切口，剥离鼻中隔两侧黏膜，将鼻中隔软骨与鼻嵴连接处切开，沿梨状骨两侧放入撑开器，咬除梨状骨，暴露蝶窦前壁；②也可采用单侧鼻孔鼻中隔推移，经蝶窦前壁入路，将鼻中隔推移至对侧，将撑开器经一侧鼻孔直接插入，切除上鼻甲后直接暴露蝶窦前壁；③选择肿瘤主体侧及蝶窦发育好的一侧鼻腔进路，将手术侧中鼻甲后端1/3切除，辨认蝶窦开口或蝶窦前壁后沿鼻中隔后端自上而下行黏膜弧形切开，将黏膜向后外剥离暴露蝶窦前壁骨质；④也可采用上唇龈正中横切口，切口深达骨壁，剥离牙龈组织显露梨状孔下缘，剥离梨状孔下缘黏膜暴露鼻中隔软骨。暴露蝶窦前壁：剥离鼻中隔两侧黏膜，将鼻中隔软骨与鼻嵴连接处切开，沿梨状骨两侧放入撑开器，咬除梨状骨，暴露蝶窦前壁。
（2）开放蝶窦：切除蝶窦前、下、内侧壁骨质及窦内骨性间隔，充分暴露两侧蝶窦。
（3）切除鞍底或斜坡底骨质：仔细辨认鞍底或斜坡底后，切除其骨质。
（4）切开硬脑膜，摘除肿瘤：“十”字形切开硬脑膜，充分暴露后切除肿瘤，切除肿瘤时先切除中央肿瘤组织，再切除周边肿瘤。
（5）重建鞍底或斜坡底：分别以肌浆、脂肪、筋膜和骨片等方法重建。
（6）填塞鼻腔：将鼻中隔复位，双侧鼻腔分别以碘仿纱条填塞。
2.手术要点
（1）分离鼻中隔时注意保护黏膜以免引起鼻中隔穿孔。
（2）向两侧分离蝶窦前壁骨膜，尽量避免损伤，以免引起出血影响手术操作。
（3）切除蝶窦前壁骨质时注意前壁下方的蝶腭动脉和前上方的筛板，以免发生出血、脑脊液漏和颅内感染；去除上部骨质时向视神经方向去除过多可导致硬脑膜缺损，引起脑脊液鼻漏。
（4）暴露硬脑膜应根据术前影像学判断，并非暴露面积越大越好，以不影响手术操作为原则，避免术后并发症的发生。
（5）切开硬脑膜时常遇到海绵间窦出血，可压迫止血，必要时应用双极电凝。
（6）切除肿瘤时注意保护视交叉、颈内动脉、海绵窦。(https://www.daowen.com)
（7）对于较大的肿瘤可先进行瘤内切除减压，再对边缘肿瘤组织进行分离，减少手术操作盲目性。
（8）难以切除的瘤体可请麻醉师采用过度通气或颈内静脉压迫等方法增加颅内压，促使瘤体下移后再手术。
3.手术并发症 脑脊液漏、脑膜炎、尿崩症、海绵窦损伤、颈内动脉损伤、脑神经损伤、视神经和视交叉损伤、下视丘损伤、鼻中隔穿孔、嗅觉丧失、蝶窦黏液囊肿、鼻腔粘连。
经上颌窦入路
1.手术步骤
（1）切口：上颌唇龈上方切口，由第二切牙至第二双尖牙。在骨膜下向上、外充分分离暴露出尖牙窝处骨面，向上近眶下孔水平，向内近梨状孔外侧缘，尽量暴露出上颌骨额突。
（2）打开上颌窦前壁：由尖牙窝中央开窗，咬骨钳扩大上颌窦前壁骨窗。向内达鼻腔外侧壁，向上近眶下孔，向下近梨状孔下缘水平。
（3）切除上颌窦内侧壁骨质：暴露鼻腔外侧壁黏骨膜。
（4）开放筛窦：由筛上颌窦板向上、后、内方向进入后组筛房，开放后组筛房，暴露蝶窦开口。
（5）开放蝶窦，切除鞍底或斜坡底骨质，切开硬脑膜，摘除肿瘤，重建鞍底或斜坡底，方法同经鼻内入路。
2.手术要点
（1）分离及扩大上颌窦前壁骨窗时应避免损伤眶下神经和血管。
（2）扩大上颌窦前壁时尽量不向外上方扩展，以免引起严重出血。
（3）切除上颌窦内侧壁，注意保护鼻泪管完整。
（4）开放筛窦时避免损伤蝶腭动脉、筛板、纸样板、眶骨膜和视神经。
（5）开放蝶窦的注意要点同鼻内入路。
3.手术并发症 鼻泪管损伤、眶下神经损伤、眶下动脉和静脉损伤、眶内容物损伤、眼球移位、脑脊液漏、脑膜炎、尿崩症、海绵窦损伤、颈内动脉损伤、脑神经损伤、视神经和视交叉损伤、下视丘损伤、蝶窦黏液囊肿、术侧上颌唇龈麻木感。
经唇面中揭翻入路
1.手术步骤
（1）切 口
1）鼻侧软骨间切口：于鼻前庭鼻中隔前端从鼻上侧软骨和鼻翼软骨之间，沿鼻阈皮肤与黏膜交界向外侧做弧形切口；使用锐利的剥离器沿鼻上侧软骨表面紧贴软骨向上小心分离软骨膜和皮下组织至鼻骨下缘；直视下切开鼻背、鼻上外侧软骨与皮肤之间骨膜，在鼻骨及上颌骨额突表面分离骨膜，直达鼻额缝；使鼻翼软骨、鼻背软组织与鼻上外侧软骨和鼻骨分开，分离覆盖在鼻骨和鼻骨中间夹持的鼻中隔软骨上缘的骨膜和软骨膜，上达鼻根处。同法完成另一侧鼻腔内切口。
2）鼻小柱与鼻中隔完全贯通切口：于鼻中隔软骨前缘与大翼软骨内侧脚（下侧鼻软骨）之间的皮肤做贯穿两侧的纵向切口，从上颌骨前鼻棘处分离鼻小柱；此切口与鼻侧软骨间切口相连，将鼻尖与鼻背分开。
3）鼻前庭梨状孔环形切口：从两鼻侧软骨间切口下末端向内下方沿鼻前庭底部梨状孔缘外侧切开皮肤及骨膜，与鼻小柱和鼻中隔间贯通切口相连，使鼻前庭周围组织完全松解。
4）上唇与上齿槽穹隆部横贯两侧唇龈沟黏膜切口：从一侧上颌结节前部唇龈黏膜移行部开始，直达对侧上颌结节前方；切口垂直深入直达骨膜，在骨膜下向上分离达眶下缘，暴露眶下孔。
（2）暴露术野：将上唇、鼻小柱、双侧鼻翼、外鼻锥体和面中部软组织向上牵拉至眶下缘平面，暴露双侧上颌骨前壁、上颌骨额突、鼻骨和梨状孔。视病情需要切除上颌窦前壁、内侧壁、后外壁、上壁、上颌骨额突、筛窦，鼻中隔移位进一步暴露术野。视病情需要开放蝶窦，暴露及处理斜坡病变。
（3）关闭术腔：彻底止血，面中部软组织复位，分层次缝合切口。填塞鼻腔、鼻咽腔，将外鼻及颌面部加压包扎。
2.手术要点 鼻腔内对位分层缝合，预防鼻前庭狭窄；其余同经上颌窦入路。
3.手术并发症 上唇及牙齿麻木、鼻前庭狭窄、口腔鼻腔瘘和口腔鼻窦瘘、鼻背塌陷、鼻背血肿、嗅觉障碍或失嗅、脑脊液漏。
上颌骨切除或外旋入路
1.手术步骤
（1）切 口：自内眦内侧约5 mm起沿鼻侧向下绕过鼻翼至鼻小柱根部，向下切开唇中；自内眦向外侧沿眶下缘至外眦部；自唇龈中线开始沿唇龈沟至第三磨牙后缘切开黏骨膜（上颌骨外旋无须做此切口）；从第三磨牙后缘向内沿硬腭后缘切至中线；向前切开硬腭中线。
（2）暴露上颌骨：从面颊部贴骨面向外剥离，切开鼻黏膜及鼻孔底部皮肤，牵鼻翼向对侧，显露鼻腔；进一步分离暴露上颌骨前壁、眶下缘、梨状孔缘、颧骨及上颌骨额突。如欲保留上颌骨，则上颌骨前壁组织不用剥离以保证血供。
（3）游离上颌骨：自眶下缘切开骨膜，沿骨膜下自前向后分离眶下壁至眶下裂；从鼻骨下缘向外上用骨凿凿断上颌骨额突；自上颌骨与颧骨交界处切开骨膜，自眶内导入线锯经眶下裂穿出颧骨后，锯断颧骨；拔除术侧中切牙，从齿槽嵴中线偏术侧向后上壁凿开牙槽突和硬腭；在第三磨牙后缘与蝶骨翼突间劈开上颌结节与翼突，全部游离上颌骨。
（4）切除或外旋上颌骨：夹持并取出上颌骨，剪断未断离软组织，填压止血；电凝或结扎出血点；上颌骨外旋则以上颌骨前壁组织为蒂将上颌骨外旋，注意保护组织血供；视病情需要开放蝶窦或暴露及处理斜坡病变。
（5）关闭术腔：术腔填塞抗生素纱条，复位皮瓣，对位缝合。上颌骨外旋术复位上颌骨后用钛钉等材料固定。
2.手术要点 ①眼裂下方切口要注意保护眼轮匝肌及其面神经支。切口过高可能导致回流障碍而出现下眼睑水肿。②切开上唇时要用组织钳或手指夹持切口两侧以减少出血。
3.手术并发症 上唇及牙齿麻木、口腔鼻腔瘘和口腔鼻窦瘘、鼻背塌陷、鼻干鼻臭、嗅觉障碍或失嗅、视力下降或失明、脑脊液漏、颌面凹陷畸形、咀嚼功能障碍、出血。
经口 咽入路
1.手术步骤
（1）切口：使用开口器充分暴露软腭、硬腭及口咽；避开悬雍垂正中，纵行切开软腭，可以显露斜坡中上部，从硬腭后缘开始切开，到悬雍垂基底部时使切口偏向一侧；剥离硬腭表面黏膜，咬除硬腭约5 mm；将软 腭固定于颊两旁，可充分显露相当于寰椎、枢椎的咽后壁及枕骨斜坡下端的鼻咽顶。
（2）切开椎前软组织：自斜坡下端至第3颈椎“工”字形切开咽后壁黏膜，剥离缝合固定；旁正中纵行切开咽缩肌层和颊咽筋膜达寰椎前结节，将黏膜及软组织固定于咽侧。
（3）暴露斜坡：视病情需要切除寰椎正中部、斜坡下缘、枕骨大孔前唇，暴露枢椎齿状突；切除齿状突，分离韧带后将齿状突尖端于后骨鞘完整地拿掉。
（4）关闭术腔：处理病变后修复破损硬膜；对位缝合软腭。
2.手术要点 ①根据需要可正中切开下颌骨及舌肌，充分暴露术野，但损伤较大；②此区域硬脑膜难以修复，应尽可能避免损伤硬脑膜，减少颅内感染风险。
3.手术并发症 脑脊液漏、软腭功能障碍、延髓和上颈髓损伤、感染、动脉栓塞、颅脊交界区不稳、损伤脑干等。
经眶颧入路
1.手术步骤
（1）切口：从耳屏前1 cm相当于颧弓水平向上做切口，越过中线止于对侧发际线交界处；颖肌表面切开达颖浅筋膜，其余可达颅骨表面。
（2）分离：从颅骨上掀起头皮和软组织，暴露颖肌筋膜，注意保护面神经；在颖肌表面分离颖筋膜，直达颧弓和眶上缘；切开颖肌附着处，将颖肌向外下方翻转，暴露颧弓位置和走行；暴露眶外侧缘和颧骨突；沿眶外缘向眶上缘钝性剥离眶内骨膜至眶上孔，保护眶骨膜完整。
（3）翼点开颅：视病变范围和位置选择翼点开窗的位置和骨窗大小。
（4）切开眶颧骨瓣：在颧突根部斜行切开颧弓；在颧突略上方自颧骨下外侧切入颧骨，止于眶外侧缘的中点；自眶外缘中部向外下切割至与眶外缘中点相接，完成颧骨的游离；分离眶顶和颖窝前壁暴露眶上壁和眶外壁，垂直于眶顶切开眶上缘再向眶内眶上裂内缘延伸，切断眶上缘和眶顶；必要时视病变范围大小游离眶上神经后切除大部分眶顶内侧；探通眶下裂和颖下窝并锯开；自眶上裂外缘向眶下裂切割与上一切口相连；取下整块游离的眶颧骨瓣。
（5）暴露眶上裂：修整取下眶颧骨瓣后骨窗周边骨质，暴露眶上裂并尽量向外侧壁延伸，保护眶骨膜完整。
（6）暴露及处理病变：可以向眶顶内侧、视神经管、前床突、眶上裂外侧壁、圆孔、棘孔、卵圆孔进一步暴露硬脑膜外的术野以便处理病变，还可切开硬脑膜处理颅内病变。
（7）关闭术腔：处理病变后缝合硬脑膜，复位眶颧骨瓣和翼点开颅颅骨瓣；复位颖肌，分层缝合皮肤及皮下组织。
2.手术要点 ①注意保护眶内容物；②尽量避免打开额窦、筛窦。
3.手术并发症 脑脊液漏、出血、感染、第Ⅰ～Ⅵ对脑神经损伤。