■侧颅底手术入路解剖

■侧颅底手术入路解剖

岩骨次全切除

1.手术步骤

（1）切口：颞部耳后做“C”形皮肤切口，自颞部至乳突尖下方2 cm，皮肤前翻。切制蒂在前方的乳突骨膜瓣，与耳道软骨部相连。

（2）封闭外耳道：于骨与软骨交界处横断外耳道，分离外耳道前壁，将外耳道皮肤与软骨部分离，外翻外耳道皮肤，缝合外耳道断端，作为封闭外耳道的第1层。将乳突骨膜瓣覆盖在封闭的外耳道上，缝合于外耳道软骨部，作为封闭外耳道的第2层，进行加固。

（3）去除外耳道皮肤、鼓膜：分离并去除残留的外耳道骨部皮肤和鼓膜，暴露鼓室结构。

（4）去除锤骨、砧骨和镫骨足弓：剪断鼓索神经，分离砧镫关节，剪断锤骨头，剪断鼓膜张肌腱，切除镫骨弓。

（5）完成开放式乳突根治术：将软组织与乳突分开，显露乳突尖。暴露并切除所有与中耳和乳突相关的气房，依次切除乙状窦后气房、面后气房、迷路后气房、迷路上气房、管上气房、迷路下气房、颈内动脉周围气房。辨识面神经、颅中窝硬脑膜、乙状窦、窦脑膜角、二腹肌嵴、半规管、咽鼓管、颈内动脉、颈静脉球，只保留薄层骨质以保护面神经、硬脑膜和乙状窦，轮廓化颈内动脉和颈静脉球。完成乳突轮廓化（图9-54）。

（6）保留或切除耳囊：根据病变情况，决定保留或切除耳囊（图9-55）。

（7）封闭咽鼓管鼓室口：将咽鼓管骨性段尽量向狭部磨除，于骨与软骨段连接处破坏黏膜，先用骨蜡紧密填塞封闭，再用颖肌封闭，用纤维蛋白胶固定。

（8）切除乳突尖：乳突尖可将软组织阻挡在术野外，故留在最后切除。

（9）腹壁脂肪填充术腔：腹壁下部切口获取脂肪，根据术腔大小切取脂肪紧密填塞术腔。

（10）颞肌瓣封闭术腔：向上延长皮肤切口，暴露颞肌，切取后方2/3肌肉转位至下方覆盖术腔，与胸锁乳突肌和枕部软组织缝合，以加固缝合伤口。

（11）关闭切口：缝合关闭切口，加压包扎。

2.手术要点

（1）切断外耳道前壁时用蚊式钳保护前方软组织，避免损伤外耳道软骨部前方腮腺内的面神经和血管。

（2）去除外耳道皮肤和鼓膜后，检查外耳道确保后方无鳞状上皮残留，避免术腔封闭后形成胆脂瘤。

（3）乳突轮廓化时，去除所有悬骨，有利于软组织沉陷以缩小术腔。

（4）通过二腹肌嵴、外半规管、砧骨短脚等解剖结构辨识面神经全程，在面神经表面保留蛋壳样薄层骨质，避免损伤面神经。

（5）外耳道口和咽鼓管口的严密封闭是减少岩骨次全切除术后并发症的重要措施。

（6）脂肪需紧密填塞术腔，保持一定的压力以预防脑脊液漏。感染的伤口不能用脂肪填塞，以防脂肪感染坏死。

3.手术并发症　感染、腹部脂肪坏死、肌瓣坏死、伤口愈合不良、咽鼓管封闭不全、外耳道再通等。面瘫、出血、眩晕、脑脊液漏等。

经迷路入路

1.手术步骤

（1）切口：沿耳后发际线，自耳郭附着处的上缘向后、向下延伸至乳突尖。切制蒂在前方长方形乳突骨膜瓣。

（2）乳突切除：暴露乳突，切除乳突，轮廓化颅中窝硬脑膜、乙状窦和半规管，暴露窦脑膜角、外半规管、上鼓室、二腹肌嵴、乳突尖，定位面神经的乳突段和鼓室段。乳突术腔的边界：前方为外耳道后壁、面神经乳突段，后方为乙状窦后缘，上方为颅中窝硬脑膜板，下方为颈静脉球。去除乳突尖，缩小术腔（图9-56）。

（3）磨除后迷路：磨除外半规管、后半规管和上半规管，开放前庭。

（4）暴露内耳道：定位、识别内耳道，暴露上、外、后半规管壶腹神经，界定内耳道上方和下方。在前庭内侧，上、下壶腹神经间的正中线识别内耳道后壁蓝线，轮廓化内耳道后壁。向上、向下磨除内耳道周围骨质，270°轮廓化内耳道，仅保留薄层骨片。

（5）在内耳孔识别面神经：轮廓化膝状神经节、面神经迷路段，面神经迷路段常在上壶腹神经前上方2 mm处。打开内耳道之前，可在内耳孔处识别远端的面神经（图9-57）。

（6）开放内耳道：识别面神经后，去除内耳道表面骨质，最大限度地暴露内耳道。沿上前庭神经切开硬脑膜。

（7）清除病变或切断神经：主要用于切断前庭神经和耳蜗神经，也可用于听神经瘤切除、面神经改道等治疗。

（8）前庭神经切除术：识别内耳孔附近的面神经，将其外侧的前庭神经横断，包括前庭神经和面神经的吻合支。随后分离、切断上壶腹神经和外壶腹神经。识别并切断横嵴附近的椭圆囊神经。向后翻转前庭上神经，暴露前庭神经节，电凝并剪断其供养小动脉。剪断横嵴下方的单孔神经和球囊神经。在接近前庭神经节处剪断前庭神经。

（9）耳蜗神经切除术：电凝耳蜗动脉。耳蜗神经尽量在靠近蜗轴处分离，剪除一部分神经。

（10）使用肌肉、筋膜和脂肪封闭鼓窦入口、前庭及乳突术腔：从颖肌取3块颖肌筋膜瓣，第1块置于上鼓室防止术腔与中耳交通，第2块置于前庭，第3块覆盖内耳道。术腔用腹部脂肪紧密填塞。

（11）关闭切口：乳突骨膜瓣复位紧密缝合，紧紧压住脂肪。分层缝合皮肤。加压包扎。

2.手术要点

（1）磨除上半规管和外半规管壶腹时，需明确视面神经鼓室段，避免损伤面神经。

（2）内耳道位于面神经鼓室段的内前方。

（3）暴露内耳道底之前，尽量不打开内耳道硬脑膜。

（4）大片分层移除面神经表面骨质，不要单点深入操作，避免损伤面神经。

（5）利用神经切断刀或剪切断神经，避免使用弯钩撕扯神经、损伤面神经。

（6）切除蜗神经时，避免损伤小脑前下动脉，其可在内耳门处形成血管袢。

3.手术并发症　脑脊液漏、出血、面瘫、脑膜炎。

经耳囊入路

1.手术步骤（图9-58）

（1）切口：耳后及颖区切口，沿耳后发际切开，自颖骨上方至乳突尖。切口可向上延伸以方便切取颖肌瓣。

（2）岩骨次全切除术：方法同前述岩骨次全切除术。包括外耳道盲袋状封闭，去除外耳道皮肤、鼓膜，去除锤骨、砧骨和镫骨足弓，完成开放式乳突根治术。

（3）面神经管轮廓化：磨除外耳道顶壁、后壁，面神经鼓室段及乳突段原位保留，轮廓化面神经管呈桥样，悬于术腔。

（4）切除鼓骨：切除颖骨鼓骨部分，暴露颖骨的迷路下部，包括颈静脉球和颈内动脉。此为该入路的关键步骤，可充分暴露脑桥小脑角的前面、下面。

（5）切除乳突尖。

（6）封闭咽鼓管：将咽鼓管骨性段尽量向峡部磨除，在骨、软骨连接处破坏黏膜，用骨蜡封闭填塞紧密，再用肌肉-筋膜瓣封闭，以纤维蛋白胶固定。

（7）切除后迷路：同迷路入路。切除半规管，开放前庭。从内耳道至内耳门，暴露内耳道硬脑膜，但不切开（图9-59）。

（8）切除前迷路：磨除耳蜗（图9-60）。保留面神经管为骨桥悬于术腔，充分暴露颅后窝硬脑膜。打开耳蜗导水管内的蛛网膜，使脑脊液在打开颅后窝硬脑膜前流出。通过切除耳囊，完全暴露颖骨内侧面，经颖骨尽可能暴露内耳道及脑桥小脑角。

（9）定位面神经迷路段：在内耳孔处定位面神经迷路段，面神经常位于内耳道底前上方2 mm处（前庭的内侧壁）。直接由前面显露内耳道段面神经及颅内段面神经（图9-61）。

（10）暴露内耳门上方：在内耳门上方沿岩上窦暴露颅后窝硬脑膜，为从岩静脉分离肿瘤提供空间。

（11）切除内耳道肿瘤：在内耳道靠近内耳孔处定位面神经，将肿瘤与面神经分离，囊内切除内耳道内肿瘤。

（12）充分暴露肿瘤：在窦脑膜角与内耳门后缘间切开颅后窝硬脑膜，充分暴露肿瘤后部、下极和前部。

（13）囊内切除肿瘤：悬吊硬脑膜，囊内切除肿瘤减容，直至对面神经无任何张力，并可见肿瘤所有边界。

（14）电凝肿瘤血管：电凝肿瘤表面滋养血管以减少出血。

（15）分离并切除肿瘤：分别游离肿瘤的上极，分离肿瘤与颅内段面神经，分离肿瘤下极，切断前庭蜗神经，分离肿瘤前极，切除肿瘤，检查并切除残存肿瘤。

（16）检测面神经：观察面神经结构的完整性，面神经监测仪检测面神经的功能。

（17）修复硬脑膜：用肌肉-筋膜组织修复颅后窝硬脑膜。

（18）填塞术腔：在面神经管下方利用脂肪填塞术腔。

（19）关闭切口。

2.手术要点

（1）保留的面神经管上要有一定厚度的骨质，防止意外骨折。

（2）暴露内耳孔的过程中，注意不要损伤面神经鼓室段。

（3）耳囊入路可以看到整个面神经的颅内段。

3.手术并发症　面瘫、脑脊液漏、脑膜炎、颅内出血。

经颅中窝入路

1.手术步骤

（1）做耳颞前皮肤切 口（图9-62）：切 口沿耳郭附着部的前方，起于颧弓根的下方，在耳郭上缘略向前转弯延伸至颖区约7 cm。切口深度达颞肌筋膜，结扎颖浅动脉，以长牵开器暴露颖肌筋膜。

（2）暴露颖骨鳞部：切开颖肌，从颖骨鳞部掀起，肌瓣缝合固定于铺巾上，暴露从颧弓根到鳞顶缝的颖骨鳞部。

（3）颅骨开窗：以颧弓根为中心，垂直于颞线，做2 cm ×3 cm颅骨开窗（图9-63）。下边缘至少高出颞线1 cm，上边缘低于颖顶缝。移除骨瓣，分离颅骨切开边缘的硬脑膜，修齐颅骨切开的边缘。向下扩大颅骨切开范围至颅中窝底，前后两侧都比上方宽1 cm。

（4）掀起颅中窝硬脑膜（图9-64）：电凝需要切开的颅中窝硬脑膜部分，使脑膜回缩，在凝固部分做小切口切开硬脑膜，引流脑脊液降颅内压。从颅中窝后方掀起硬脑膜，至岩上沟。剥离前双极电凝凝固并切断硬脑膜与颅中窝底板间的静脉。从颅中窝前方掀起硬脑膜，双极电凝凝固岩鳞缝硬脑膜的附着处并剪断。暴露弓状隆起和内耳道平面（位于弓状隆起、岩上沟和面神经裂之间的骨面）。

（5）置入颅中窝牵开器：脑压板尖端置于内耳道平面的后缘，从颖骨平面掀起硬脑膜约1.5 cm。视野的1/3通过掀起硬脑膜而获得，2/3由磨除颖骨骨质得到。

（6）识别上半规管蓝线：在弓状隆起后方磨除颅中窝底的骨质，以创造操作空间和定位上半规管密质骨。上半规管蓝线并不总是在骨性上半规管的中心地带。去除上半规管及鼓室天盖之间的骨质。

（7）定位和暴露内耳道（图9-65）：内耳道平面及上半规管蓝线内侧60°角定位内耳道。60°的界定，以上壶腹为中心，在上半规管蓝线的前方，内耳道位于这个60°角的深部。尽可能靠近上半规管蓝线去除内耳道平面骨质。在60°范围内，从中间而不是从侧方寻找内耳道，避免损伤上壶腹和面神经迷路段。

（8）暴露内耳道及周围结构：打开鼓室天盖定位锤骨头、砧骨体、上半规管壶腹、面神经鼓室段。定位到将面神经和前庭上神经隔开的垂直嵴，即停止暴露内耳道底。向内去除内耳门骨质。

（9）前庭神经切除术：切除前庭神经内耳道段。在距离前庭上神经尽可能靠外侧的地方打开硬脑膜，脑脊液压力将神经压向硬脑膜切开处，使用神经切断刀在垂直嵴的远端切除前庭上神经，从前向后切除前庭下神经，切除前庭-面神经吻合。双极电凝凝固Scarpa神经节动脉，于Scarpa神经节近端切断前庭神经。

（10）切除内耳道内肿瘤：该入路可去除8 mm以下的听神经瘤。与前庭神经切除术相比，需要去除内耳道周围更多骨质，特别是在内耳门处，注意勿打开耳蜗底转和上半规管蓝线。切开内耳道脑膜，切除肿瘤，保留面神经和蜗神经。

（11）关闭切口：游离肌瓣并用纤维蛋白胶封闭内耳道，应用开颅术的部分骨片重建鼓室天盖。将颅中窝硬脑膜悬吊于颖肌，消除死腔，防止硬膜下血肿。重置颅骨切开的骨瓣，缝合颖肌，缝合皮肤。

2.手术要点

（1）切口尽量靠近耳部，避免损伤面神经额支，同时使瘢痕不明显。

（2）暴露结构主要通过磨除颖骨，脑膜牵开幅度不要超过1.5 cm。(https://www.daowen.com)

（3）上半规管位置并不总与弓状隆起位置一致，常在弓状隆起前方，更多时候垂直于岩上窦。上半规管的位置深浅不一，直接在弓状隆起上钻磨寻找蓝线是危险的。从后方通过上鼓室的气房定位上半规管，多数情况下是安全的。

（4）安全暴露内耳道的关键是避免在颖骨深处操作时钻头周围没有足够的视野。术者要在未穿破薄层骨质时定位解剖结构。

3.手术并发症　感音神经性聋、传导性聋、面瘫、脑脊液漏、硬膜外血肿。

乙状窦后入路

1.手术步骤（1）手术切口：耳后沟后约6 cm处（图9-66）。

（2）颅骨开窗：开窗前缘位于乙状窦后缘之后、横窦下缘之下（图9-67）。

（3）暴露脑桥小脑角：切开硬脑膜，悬吊硬脑膜。垫脑棉下压小脑，暴露脑桥小脑角区。

（4）辨认脑桥小脑角区解剖结构：上方是第Ⅴ对脑神经和岩静脉，下方是第Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对脑神经。暴露的中央部分为面神经、前庭蜗神经和听神经瘤所在位置。定位内耳道口。

（5）切开硬脑膜：弧形切开内耳道表面硬脑膜，向后分离硬脑膜，暴露岩骨后面（图9-68）。

（6）磨除内耳道后壁：磨除内耳道后壁骨质，至内耳道平面，暴露内耳道180°～270°周径。

（7）切开内耳道内的硬脑膜：沿内耳道长轴切开硬脑膜，暴露内耳道内容物（图9-69）。

（8）识别内耳道内结构：辨认面神经、耳蜗神经和前庭神经。

（9）切除肿瘤：内耳道内的肿瘤被切除后，由外侧向内侧分离，以更好地保护面神经。先囊内切除脑桥小脑角区部分肿瘤，减容后将肿瘤包囊与小脑、小脑中脚等周围结构和神经游离。

（10）前庭神经切断术：辨识内耳道内神经，彻底切断前庭神经，注意保护面神经和蜗神经。

（11）封闭内耳道缺损：骨蜡封闭所有暴露的气房，肌瓣填塞骨缺损。

（12）关闭切口：缝合硬脑膜，缝合切口。

2.手术要点

（1）钻磨之前在神经血管束周围放置明胶海绵，以减少骨粉播散至蛛网膜。

（2）面神经常黏附于脑干表面和内耳道前唇之间的肿瘤包囊，在该位置分离时注意保护面神经。

3.手术并发症　脑脊液漏、头痛、面瘫、脑水肿、颅内感染。

颞下窝入路A型

颞下窝入路A型（infratemporal fossa approach type A）暴露范围从乙状窦到下颌窝和岩尖，主要用于处理颖骨迷路下区、颈静脉孔区病变。

1.手术步骤

（1）耳后—颞—颈皮肤切 口（图9-70）：耳后切口，掀起前部皮瓣，定位腮腺段面神经；切口向下延至颈部，暴露颈部大血管和脑神经；手术最后阶段将切口上延，转移颖肌，闭合术腔。

（2）外耳道盲袋状封闭：同岩骨次全切除术。切制向前翻起的乳突骨膜瓣，用于封闭外耳道的第二层。横断外耳道，盲袋状封闭外耳道。

（3）定位、暴露腮腺内面神经：定位耳大神经，并做标记，以在必要时用于面神经移植。沿外耳道软骨尖和乳突尖连线的垂直线逐层分离腮腺组织，寻找面神经主干。耳后动静脉的分支恒定跨过面神经主干，结扎并予以分离。沿面神经继续分离腮腺组织，暴露面神经的颖面干和颈面干，彻底松解腮腺区面神经，便于后续的面神经前移。

（4）暴露颈部大血管和脑神经：将皮肤切口延长至颈部。定位颈部大血管和神经，在颈总动脉分叉处附近找到颈内静脉、颈总动脉和迷走神经，向上找到二腹肌。舌下神经在颈总动脉分叉处的上方跨过颈外动脉。颈内静脉浅面可找到尚未进入胸锁乳突肌的副神经。于靠近胸锁乳突肌处切断二腹肌。

（5）结扎颈外动脉分支：舌动脉上方结扎面、枕动脉。旋转颈外动脉，定位结扎咽升动脉（肿瘤主要血供来源）。将颈内动脉一直分离到颈动脉孔。预置缝线于颈内静脉深面，但不结扎。

（6）岩骨次全切除（图9-71）：于乳突尖处切断胸锁乳突肌，暴露颖骨乳突区；分离并完全切除外耳道皮肤和鼓膜。完成根治性乳突切除术，定位乙状窦、二腹肌嵴、颅中窝硬脑膜、面神经嵴和鼓窦。切除鼓膜及听骨链。摘除镫骨弓。从膝状神经节至茎乳孔轮廓化面神经。

（7）磨制新面神经管：沿上鼓室前方，从膝状神经节至腮腺，磨出一个新的面神经管。在咽鼓管上方和新面神经管下方，磨制一鼓骨切迹，避免磨除下部鼓环时造成新面神经管骨折。

（8）游离、松解面神经：去除乳突尖，游离并松解水平段、乳突段、茎乳孔处面神经；切断面神经至二腹肌后腹的分支，游离腮腺内面神经主干及分支。

（9）永久性面神经前移：在腮腺组织中从面神经颖颧支至新面神经管分离出一沟槽。将从茎乳孔至膝状神经节游离的面神经前移至新面神经管和腮腺的沟槽内，稍加缝合包埋。

（10）结扎乙状窦：蛋壳样轮廓化乙状窦，去除骨壳暴露乙状窦，去除乙状窦前方和后方的颅后窝骨质。切开颅后窝硬脑膜，双重结扎乙状窦。

（11）定位并暴露颈内动脉：在咽鼓管鼓室口内侧壁辨认颈动脉管，暴露颈内动脉至颈动脉孔处。去除咽鼓管内侧壁，以便辨认颈内动脉。咽鼓管峡部位于颈内动脉的前下方。去除颈动脉前方气房。

（12）封闭咽鼓管：双极电凝咽鼓管峡部　黏膜，填入骨蜡。

（13）放置颞下窝牵开器：将腮腺从鼓骨上分离，暴露茎突及其附着的肌肉。紧贴茎突骨折并切断茎突，同时切除附着其上的肌肉。放置颖下窝牵开器，暴露颞下窝。暴露范围为从中耳和乳突至上颈部。将下颌骨前移，暴露颖下窝后部（图9-72）。适当磨除骨质可暴露颈内动脉垂直段和肿瘤前极。

（14）分离肿瘤：游离肿瘤前极、上极、后极。

（15）暴露颈静脉孔和迷路下间隙：打开颈静脉球后外侧壁，快速吸除岩下窦出血。氧化纤维素填塞岩下窦，以控制出血。

（16）游离肿瘤下极并切除肿瘤：在寰椎横突下方结扎并切断颈内静脉。从颈静脉孔神经部切除肿瘤。完整切除颈内静脉、颈静脉球和肿瘤。完整保留颈静脉孔神经部的迷走神经、副神经、舌下神经。

（17）磨除残余肿瘤：切除侵犯迷路下骨质的残余肿瘤。

（18）关闭切口：以腹部脂肪填塞术腔。切口上延至颞肌，用颞肌后2/3制作的颞肌瓣向下旋转覆盖术腔。封闭中耳腔。逐层缝合皮肤。

2.手术要点

（1）完成乳突切除术时钻头避免碰到听骨链，以保留内耳功能。

（2）结扎乙状窦时若撕裂乙状窦前后的蛛网膜，可发生脑脊液漏，岩骨次全切除和封闭中耳腔对防止脑脊液漏和脑膜炎十分重要。

（3）填塞岩下窦前，先确认岩下窦中无肿瘤残留。

3.手术并发症　感染、脑脊液漏、脑神经麻痹、面瘫、组织缺血与坏死、心血管并发症、肺栓塞、脑水肿。

颞下窝入路B型

颞下窝入路B型（infratemporal fossa approach type B）显露范围可以从乙状窦到椎体，包括卵圆孔和颈内动脉水平段。前界是破裂孔，后界是颈静脉孔。B型主要用于处理岩尖、斜坡病变。

1.手术步骤

（1）皮肤切口：始于眼眶侧角外侧上方的发际线，沿着耳后向下延伸至下颌后方区域（图9-73）。

（2）外耳道盲袋状封闭：同岩骨次全切除术。

（3）暴露腮腺内面神经：同 颞下窝入路A型。识别面神经主干和额支，暴露额支可以防止暴露颧弓时出现损伤。B型入路仅暴露颖支至末梢。

（4）颧弓和颖肌向下翻转：暴露颧弓，剥起颧弓的骨膜。在颧弓表面的中间部分离颖肌，钻内固定孔，切断颧弓。颧弓松动后向下翻转，保留其与咬肌的连接。将全部颖肌完整分离，向下翻转，保留其与下颌骨冠状突的连接，术毕时用于填塞术腔。

（5）行岩骨次全切除术并切除耳囊（图9-74）：同岩骨次全切除术。切除外耳道皮肤，实施彻底的乳突切除术，切除所有气房，轮廓化面神经管。

（6）定位颈内动脉：定位颈内动脉垂直段，在中鼓室的前方轮廓化颈内动脉管垂直段，表面保留薄层骨壳。

（7）下颌骨下方移位，暴露颖下窝：暴露下颌骨髁突，切除关节窝和相邻颅中窝底的骨质。去除关节盘，暴露髁状突并向下方牵开。置入颖下窝牵开器。

（8）暴露颅中窝底和翼状突：切断脑膜中动脉和下颌神经，分离骨膜向下方翻转。进一步切除颅中窝底骨质以暴露颞下窝（图9-75）。切除骨性咽鼓管至峡部，切除鼓膜张肌。

（9）暴露岩尖、斜坡以切除肿瘤：去除垂直段颈动脉管的残余骨质，从颈动脉管内掀起颈内动脉，彻底切除肿瘤。

（10）封闭咽鼓管：缝合咽鼓管膜部，以防术后鼻咽部反流污染术腔。

（11）封闭术腔：颧弓复位缝合，翻转颞肌填塞术腔。逐层缝合皮肤。

2.手术要点

（1）咽鼓管咽口需要用缝线彻底缝闭，以防止出现源自鼻咽部的感染。

（2）剥起颧弓的骨膜时，避免损伤骨膜表面翻折处的面神经额支。

（3）面神经主干必须保证位于视野中，以防止出现牵拉损伤。

（4）切断下颌神经不是B型入路的必需步骤，需根据病变向前侵犯的范围决定是否切断下颌神经。

（5）不伴有咽鼓管侵犯的颞下窝后部肿瘤可以不切除中耳，以避免出现传导性耳聋。这种情况下，一般选择起于耳前的冠状皮肤切口。

3.手术并发症　感染、面瘫、面容损害、下颌骨功能受限、面部及舌部麻痹。

颞下窝入路C型

颞下窝入路C型（infratemporal approach type C）是颞下窝入路B型的向前拓展，用于暴露颞下窝、翼腭窝、鞍旁区域和鼻咽部。提供从乙状窦到海绵窦，包括圆孔和破裂孔的暴露。

1.手术步骤

（1）耳后、颞部皮肤切口：皮肤切口与入路B型类似。如果肿瘤到达颅前窝或进入眶内向前到达眶下裂，取冠状切口。

（2）暴露面神经额支：同颞下窝入路B型。

（3）颧弓、颞肌向下移位：较入路B型将颧弓向前暴露更多，在与眶突后缘相平齐处断离颧弓。如需进一步暴露，需加冠状切口，眶外侧壁也需切除。

（4）岩部次全切除术：同颖下窝入路B型。

（5）下颌骨髁突向下移位：同颖下窝入路B型。

（6）暴露颖下窝和翼突（图9-76）：去除颅中窝骨质直至显露棘孔和卵圆孔。切断脑膜中动脉和下颌神经。去除咽鼓管外侧骨质至峡部。沿着颈内动脉直到破裂孔。切断岩枕裂处韧带，剥离蝶骨大翼基底部、翼外板、斜坡处的骨膜与软组织。放入颖下窝牵开器。

（7）分离三叉神经上颌支。

（8）暴露从颈动脉孔到破裂孔之间的颈内动脉。

（9）暴露颖下窝、翼腭窝、鞍旁区和鼻咽部以利切除肿瘤。

（10）封闭术腔与关闭切口：颞肌旋转填入颖下窝，颧弓复位固定。广泛的骨质磨除已缩小术腔，如需继续填充，可用基底在下的耳后-枕肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞。逐层缝合切口。

2.手术要点 不能用腹部脂肪填塞术腔，因为开放的鼻咽腔可能带来污染而造成感染。

3.手术并发症　听力损失、感染、面瘫、容貌缺损、下颌骨功能受限、面部和舌体麻痹。

（鲜军舫　常青林　夏寅　严旭坤）