案120　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

案120　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

徐某，男，70岁，退休。2020年2月13日18∶29入院。

［主诉］ 发热伴气促4日。

［现病史］ 患者2020年2月9日出现发热，体温最高39℃，伴渐进性呼吸困难。3日前至上海市宝山区罗店医院就诊，CT提示两肺间质性炎性改变，两下肺少许支气管扩张。血常规：白细胞计数8.4×109/L，淋巴细胞百分比3.6%，2020年2月13日咽拭子新型冠状病毒肺炎核酸检测阳性，遂转至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

2020年2月14日中医首诊：患者无发热，胸闷气促，伴乏力，无咳无痰，口干口苦，自汗，大便秘结，3日未行。舌质红，苔白腻，脉细数。

High-flow氧疗中，心率82次/分，呼吸22次/分，血压134/80 mm Hg，血氧饱和度95%（45 L/分）。

［既往史］ 高血压病史10年，有糖尿病病史5年。有高血脂病史。

［流行病学史］ 患者武汉人，同行旅游有8人已确诊为新型冠状病毒核酸阳性，有确诊病例密切接触史。

［辅助检查］ 2020年2月13日血常规：白细胞计数10.68×109/L，红细胞比容37.20%，中性粒细胞绝对数10.34×109/L，淋巴细胞绝对数0.20×109/L，超敏CRP 172.50 mg/L。纤维蛋白原7.31g/L，D-二聚体试验1.35μg/ml。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.036 ng/ml，血清肌红蛋白测定68.74 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 471.00 pg/ml。降钙素原2.30 ng/ml。免疫检验：CD3百分比46.4%，CD3绝对值114 cell/μl，CD8百分比22.2%，CD8绝对值54 cell/μl，CD4百分比23.9%。

2020年2月13日胸部CT平扫：① 两肺散在冠状病毒肺炎，请结合临床并随访复查。②心影增大。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）；高血压病；糖尿病。

［西医治疗方案］ 氧疗：High-flow氧疗。

口服：阿比多尔2粒，每12小时1次。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次。

静脉滴注：甲强龙40 mg，每12小时1次。美罗培南1.0g，每8小时1次。万古霉素1g，每12小时1次。头孢他啶2.0g，每12小时1次。人免疫球蛋白20g，连用3日。乌司他丁80万U，每8小时1次。人血白蛋白10g，每日1次。

皮下：胸腺法新1.6 mg，隔日1次。

2020年2月16日患者予气管插管，同日给予CRRT治疗。

2020年2月21日患者氧合改善，呼吸机脱机。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 解毒宣肺，通腑泄热。

［中医处方］ 麻黄6g 甘草6g 杏仁9g 泽泻10g 猪苓9g 白术10g 茯苓15g 柴胡16g 黄芩6g 半夏9g 紫菀9g 款冬9g 射干9g 细辛6g 山药12g 枳实6g 陈皮6g 藿香15g 川贝母6g

3剂（2020年2月14日至2020年2月16日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

二　诊

2020年2月22日患者无发热，无咳嗽咳痰，口干，胃纳一般，大便2次，不成形。舌质红，苔白厚腻，脉细。

High-flow使用中。心率76次/分，血151/74 mm Hg，氧饱和度97%。

［辅助检查］ 2020年2月21日血常规：白细胞计数7.6×109/L，红细胞比容32.20%，淋巴细胞绝对数0.52×109/L，超敏CRP 24.33 mg/L。生化检验：乳酸脱氢酶303.00 U/L，总胆红素21.30μmol/L，白蛋白34.70g/L，前白蛋白117.21 mg/L，葡萄糖 13.91 mmol/L，D-二聚体试验1.45μg/ml。

2020年2月21日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎伴局灶性纤维化，较前片（2020年2月14日CT）两肺病变明显进展，范围增大，实变增多；两侧胸腔少量积液伴两下肺部分膨胀不全，较前进展；请结合临床随访复查。②心脏增大。主动脉及冠状动脉分支钙化。③肝左叶囊肿可能大。

［中医辨证分型］ 湿热困脾，湿重热轻证。

［中医治则治法］ 健脾化湿清热。

［中医处方］ 桑白皮18g 黄芩15g 金荞麦30g 白术15g 黄芪15g 藿香9g 谷芽、麦芽各15g 柴胡9g 茯苓15g 鸡内金12g 六神曲18g 赤芍9g 丹参15g 陈皮9g 麦冬18g 川厚朴9g 蒲公英30g 薏苡仁30g 甘草9g 白扁豆18g

4剂（2020年2月22日至2020年2月25日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。(https://www.daowen.com)

三　诊

2020年2月26日患者无发热，无胸闷气促、无腹泻，舌质红，苔白厚腻，脉细。

患者氧饱和度97%，心率72次/分，血压152/82 mm Hg，尿量1 575 ml。

［辅助检查］ 2020年2月25日血常规：红细胞计数3.92×1012/L，红细胞比容33.40%，淋巴细胞绝对数0.97×109/L。生化检验：白蛋白37.24g/L，前白蛋白137.12 mg/L，葡萄糖7.39 mmol/L。血常规：D-二聚体试验1.21μg/ml。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.103 ng/ml，B型钠尿肽前体测定3 663.00 pg/ml。

2020年2月25日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月24日片比两肺病变有吸收，请结合临床并随访复查。

［中医辨证分型］ 湿热困脾证。

［中医治则治法］ 健脾化湿清热。

［中医处方］ 证候未变，守方治疗。原方加黄连6g、黄柏10g。6剂（2020年2月26日至2020年3月2日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

四　诊

2020年3月3日患者无胸闷气促，大便3次，成形，舌质红，苔白舌根厚腻。

现吸氧2 L/分，氧饱和度98%，BP111/63 mm Hg，心率78次/分。

［辅助检查］ 2020年3月2日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎伴局灶性纤维化，较前片（2020年2月28日）好转，请结合临床随访复查。② 心脏稍大，主动脉及冠状动脉分支钙化。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 补肺健脾。

［中医处方］ 黄芪30g 黄芩15g 白术15g 谷芽15g 茯苓15g 鸡内金15g 半夏9g 半枝莲30g 陈皮9g 枳壳12g 蒲公英30g 百部9g 黄连9g 大黄12g 当归15g

6剂（2020年3月3日至2020年3月8日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

五　诊

2020年3月9日无发热，无胸闷气促等。舌质红，苔白舌根厚腻。

［辅助检查］ 2020年3月8日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎伴局灶性纤维化，较前片（2020年3月5日）部分稍有吸收，请结合临床随访复查。② 心脏稍大。主动脉及冠状动脉分支钙化。③肝左叶囊肿可能大。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 补肺健脾。

［中医处方］ 黄芪30g 黄芩15g 白术15g 谷芽15g 茯苓15g 鸡内金15g 半夏9g 半枝莲30g 陈皮9g 蒲公英30g 当归15g 党参15g 泽泻15g 山药15g

7剂（2020年3月9日至2020年3月15日）

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

本例患者不发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月11日出院。

【按】 吴又可《温疫论》认为：“夫寒热温凉，乃四时之气，因风雨阴暗，稍为损益，较之亦天地之常事，未必多疫也……疫者，感天地之戾气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”本病属“湿温”范畴。乃瘟毒上受，湿困表里，肺胃同病。患者久居武汉，素体痰湿，湿邪入体化热，湿热，故见发热、口干、便秘，苔腻。治疗上给予国家方案中推荐的清肺排毒汤，方中麻黄、甘草、杏仁宣肺解表；宣肺与降气结合，以宣为主；再加泽泻、猪苓、茯苓、白术、陈皮、藿香、山药健脾化湿利小便，其中选用猪苓因患者口干不欲饮。《本草新编》云：“夫小便数而口不渴者，火蓄于膀胱也。火蓄则熬干其水，水沸而为热，所以作渴。用猪苓以利水，实所以泻火，火泻而水独存，则津液通，而上润于口舌之间矣。然则猪苓非利水之药，乃生津之药也。”再加紫菀、款冬、射干、细辛、川贝母清热化痰。

二诊患者无发热，腹泻，舌苔白厚腻，湿热困脾，湿重热轻，给予健脾化湿，清热宣肺，再加赤芍、丹参活血凉血。

三诊时患者仍有舌质红苔白厚腻，原方加黄连、黄柏清热燥湿降火。

四诊、五诊时患者无不适，温病后期，脾肺两虚，兼患者痰湿体质，治拟健脾补气，加半枝莲、蒲公英、黄芩清热利湿。