案117　湿瘟（疫毒闭肺，耗伤真阴证）

案117　湿瘟（疫毒闭肺，耗伤真阴证）

吴某，男，78岁，退休。2020年1月30日20∶58入院。

［主诉］ 咳嗽咳痰7日。

［现病史］ 患者2020年1月23日出现咳嗽咳痰，量少色白，无发热畏寒乏力、无肌肉酸痛。2020年1月29日就诊上海市浦东新区传染病医院，测体温38.7℃，查白细胞计数5.6×109/L，淋巴细胞百分比25.3%，CRP 12 mg/L，未行胸部CT。2020年1月30日咽拭子提示新型冠状病毒核酸检测阳性，遂转至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

刻下：咳嗽，少量白痰，精神可，胃纳可，睡眠可，二便如常。舌质淡红，苔白腻，脉细。

2020年2月14日中医首诊：发热（6点39.4℃，10点39℃），物理降温中，生命体征尚平稳，氧合情况尚可，FiO2 80%，昨夜患者呼吸较快，后调整呼吸机模式为P-SIMV模式。入量1 750 ml，出量1 725 ml，无大便。舌质干红，苔少。

［既往史］ 有高血压病史10年，口服缬沙坦氨氯地平片1粒（每日1次）+美托洛尔1粒（每日1次），血压控制可。房颤病史，目前华法林（2.5 mg/片）按第1日2.5 mg、第2日2.5 mg、第3日3.125 mg交替口服，INR 1.8～2.2。

［流行病学史］ 患者爱人确诊新型冠状病毒肺炎，有确诊病例密切接触史。

［辅助检查］ 2020年2月13日血常规：白细胞计数17.35×109/L，红细胞计数3.26×1012/L，中性粒细胞绝对数15.84×109/L，淋巴细胞绝对数1.11×109/L，超敏 CRP 79.35 mgL/。生化检验：谷丙转氨酶83.00 U/L，谷草转氨酶88.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶75.00 U/L，乳酸脱氢酶 619.00 U/L，白蛋白 31.89g/L，尿素10.86 mmol/L，肌酐98.98μmol/L。免疫检验：降钙素原0.39 ng/ml。凝血酶原时间16.00秒，纤维蛋白原4.86g/L，纤维蛋白降解产物试验48.49μg/ml，D-二聚体试验10.84μg/ml。

2020年1月30日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②左肺上叶及左肺下叶背段少许陈旧性病灶。③主动脉及冠状动脉分支钙化。④ 肝脏多发囊肿可能，左肾囊肿可能。

2020年2月13日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较前片（2020年2月11日）比相仿，左侧少量胸腔积液访。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量吸氧。2020年2月3日改气管插管呼吸机支持给氧。2020年2月10日气管切开。2020年3月2日患者气管切开处，High-flow吸氧，尝试脱机。2020年3月4日出现气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，再次给予呼吸机辅助通气。

口服：达芦那韦考比司他片1片，每日1次。阿比多尔0.2g，每日3次。洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次。华法林钠2.5 mg，每日1次。甲泼尼龙4 mg，每日2次。缬沙坦氨氯地平片1片，每日1次。美托洛尔片47.5 mg，每日1次。地尔硫卓缓释片1片，每日1次。华法林钠片2.5 mg，每日1次。富马酸喹硫平0.05g，每晚1次。肠内营养粉分次口服。

鼻饲：肠内营养混悬液500 ml，每日1次。乙酰半胱氨酸颗粒0.2g，每8小时1次。

静脉滴注：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每8小时1次。美罗培南1.0g，每8小时1次。利奈唑胺600 mg，每12小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。替加环素50 mg，每12小时1次。阿昔洛韦0.25g，每12小时1次。人免疫球蛋白10g，每日1次。甲强龙40 mg，每日2次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，耗伤真阴证。

［中医治则治法］ 益气固脱，养阴生津。

［中医处方］ 参麦针静滴。

二　诊

2020年2月22日患者体温37℃，气道痰液量约210 ml，黄痰为主，舌质淡红，苔薄白。生命体征平稳，目前FiO2 60%，IPAP 21 cm H 2 O，PEEP 9 cm H 2 O，呼吸15次/分，昨日入量1 270 ml（补液+肠道850 ml），出量1 950 ml（尿量+大便800g ）。

［辅助检查］ 2020年2月21日免疫检验：IL-5 3.11 pg/ml，IL-6 83.89 pg/ml。2020年2月22日血常规：白细胞计数13.94×109/L，红细胞比容26.80%，中性粒细胞绝对数11.47×109/L，单核细胞绝对数0.78×109/L，超敏CRP 74.39 mg/L。红细胞沉降率75 mm/h。生化检验：乳酸脱氢酶370.00 U/L，白蛋白34.13g/L，前白蛋白39.97 mg/L，葡萄糖7.23 mmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.041 ng/ml，血清肌红蛋白测定71.01 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 414.00 pg/ml。凝血功能：纤维蛋白原4.82g/L，D-二聚体试 验7.58μg/ml，凝血酶时间13.90秒。

床旁心超检查提示：左房内径44 mm，肺动脉收缩压45 mm Hg，右心房增大（内径58 mm×48 mm），彩色多普勒示中度三尖瓣反流。心包腔内见极少量积液。左心室射血分数（LVEF）：68%。

2020年2月22日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较2020年2月21日片比局部略好转，余相仿，请结合临床随访。

［中医辨证分型］ 脾胃气虚证。

［中医治则治法］ 健脾益气。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 山药18g 谷芽、麦芽各15g 藿香9g 鸡内金12g 白扁豆30g 豆蔻6g 瓦楞子30g 旋覆花12g 麦冬18g 黄芩15g 川厚朴9g 丹参18g 苍术15g 广郁金12g 甘草9g 佛手9g

3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

三　诊

2020年2月25日患者体温最高38.4℃，气道痰液量较前有所减少，白黏痰为主，未及痰血，大便水样泄。舌质红，苔少。

呼吸机辅助通气，PSV模式，FiO2 60%，PEEP 10 cm H 2 O，PS 11 cm H 2 O，目前患者自主呼吸维持在20～30次/分，心室率为80～110次/分，昨日入量2 161 ml（补液+肠道750 ml+少浆2单位），出量2 265 ml（尿量+800g 大便+痰液90 ml）。

［辅助检查］ 2020年2月25日免疫检验：CD3绝对值241 cell/μl，CD8绝对值125 cell/μl，CD4绝对值112 cell/μl。生化检验：氨63.00μmol/L。

2020年2月24日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较2020年2月22日片比两肺病变部分有吸收；请结合临床随访。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，湿热下注证。

［中医治则治法］ 清解里热，健脾化湿。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 山药18g 谷麦芽各15g 藿香9g 鸡内金12g 白扁豆30g 豆蔻6g 瓦楞子30g 旋覆花12g 麦冬18g 黄芩15g 川厚朴9g 丹参18g 苍术15g 广郁金12g 甘草9g 佛手9g 茯苓15g 藿香15g 苍术20g 白术20g 车前草15g

3剂（2020年2月25日至2020年2月27日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

四　诊

2020年2月27日患者呼吸机辅助通气PSV模式，PS 14 cm H 2 O，PEEP 10 cm H 2 O，FiO 2 50%，呼吸20次/分，心率76次/分，血压152/86 mm Hg。昨体温最高36.7℃。昨24小时入量2 316 ml，尿量2 358 ml，痰液量140 ml，解便680 ml。

［辅助检查］ 2020年2月27日血常规：白细胞计数16.16×109/L，红细胞比容33.10%，淋巴细胞绝对数0.69×109/L，超敏CRP 60.13 mg/L。生化检验：白蛋白36.42g/L，肌酐64.92μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.279 ng/ml。血常规：纤维蛋白原4.59g/L，纤维蛋白降解产物试验 14.65μg/ml，D-二聚体试验5.20μg/ml。免疫检验：降钙素原0.24 ng/ml，CD3绝对值329 cell/μl，CD8绝对值173 cell/μl，CD4绝对值147 cell/μl，CRP 97.20 mg/L。

2020年2月26日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较2020年2月24日片比相仿；请结合临床随访。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，湿热下注证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 茯苓30g 藿香9g 葛根30g 白术30g 黄芩12g 黄连9g 苍术15g 甘草6g 车前子15g 半夏10g 川贝母6g 党参20g 六神曲15g 山楂15g 白扁豆30g 陈皮12g

5剂（2020年2月28日至2020年3月3日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

五　诊

2020年3月4日患者前两日已改High-flow吸氧。无发热，舌质淡，苔少。(https://www.daowen.com)

2020年3月4日5：40左右出现心率升高至150次/分，氧饱和度82%左右，予调整氧浓度至40%左右，氧饱和度升高至90%左右，复查胸片提示存在气胸，压缩面积为50%～70%，立即予右侧胸腔闭式引流术。昨24小时入量2 945 ml，尿量1 700 ml，解便1 060 ml。

［辅助检查］ 2020年3月4日血常规：白细胞计数13.96×109/L，红细胞比容30.70%，中性粒细胞绝对数10.09×109/L，超敏CRP 31.69 mg/L。生化检验：总胆红素37.30μmol/L，白蛋白37.13g/L，前白蛋白43.75 mg/L，肌酐45.04μmol/L，氨112.00μmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.056 ng/ml，血清肌红蛋白测定 50.85 ng/ml，B型钠尿肽前体测定773.30 pg/ml。免疫检验：降钙素原0.32 ng/ml，CD4百分比19.2%，CD4绝对值370 cell/μl。凝血功能：D-二聚体试验2.30μg/ml。

2020年3月4日床旁胸片：右肺野外带见弧形无肺纹理透亮影，其内见引流管影，可见肺压缩边缘（肺压缩约70%），两肺纹理增多紊乱，两肺野见弥漫分布的磨玻璃样密度增高影及网格影。心影不大，两膈面模糊，两侧肋膈角变钝。

［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。

［中医治则治法］ 健脾补肺益气。

［中医处方］ 故守原法，上方加用孩儿参30g。

6剂（2020年3月4日至2020年2月9日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

六　诊

2020年3月10日患者High-flow吸氧，35 L/分，35%浓度，呼吸16次/分，心率68次/分，氧饱和度至100%，血压120/79 mm Hg。昨体温最高36.4℃，昨24小时静脉入量2 322 ml，解便150 ml，痰液85 ml，胸腔引流液40 ml。

［辅助检查］ 2020年3月10日血常规：白细胞计数12.70×109/L，红细胞比容24.80%，中性粒细胞绝对数10.26×109/L，淋巴细胞绝对数0.85×109/L，超敏CRP 40.27 mg/L。生化检验：乳酸脱氢酶255.00 U/L，胆碱酯酶1 979 U/L，总胆红素39.20μmol/L，白蛋白38.06g/L，球蛋白26.96g/L，肌酐59.54μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.043 ng/ml，B型钠尿肽前体测定638.20 pg/ml。凝血功能：D-二聚体1.74μg/ml。免疫检验：CD4百分比30.4%，CD4绝对值277 cell/μl。

2020年3月10日床旁胸片：右肺野外带见弧形无肺纹理透亮影，可见肺压缩边缘（肺压缩约20%），两肺纹理增多紊乱，两肺野见弥漫分布的磨玻璃样密度增高影及网格影。心影不大，右下心影旁见不规则高密度影，两膈面模糊，两侧肋膈角变钝。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾补肺益气。

［中医处方］ 茯苓30g 黄芪20g 白术15g 黄芩12g 黄连9g 苍术15g 甘草6g 车前子30g 半夏15g 川贝母6g 孩儿参20g 六神曲15g 杏仁9g 白扁豆30g 陈皮12g 虎杖15g 白豆蔻12g 薏苡仁30g 北沙参20g

8剂（2020年3月10日至2020年3月17日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

七　诊

2020年3月18日患者目前呼吸机辅助通气PCV模式，PC 30 cm H 2 O，PEEP 5 cm H 2 O，FiO2 65%，呼吸20次/分，心率80次/分，氧饱和度至98%，血压150/70 mm Hg。体温最高36.5℃，昨24小时静脉入量1 645 ml，鼻饲800 ml，解便100 ml，尿量3 820 ml，痰液30 ml，胸腔引流液170 ml。患者舌干红少苔。

［辅助检查］ 2020年3月17日血常规：白细胞计数22.05×109/L，红细胞比容31.20%，中性粒细胞绝对数16.49×109/L，淋巴细胞绝对数1.06×109/L。生化检验：白蛋白36.77g/L，尿素11.00 mmol/L，肌酐76.35μmol/L，血清肌钙蛋白I测定 0.096 ng/ml，血清肌红蛋白测定159.50 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 477.00 pg/ml。凝血功能：纤维蛋白原4.26g/L，纤维蛋白降解产物试验8.97μg/ml，D-二聚体试验3.18μg/ml。氨127.00μmol/L。免疫检验：降钙素原0.64 ng/ml。

［中医辨证分型］ 余邪未尽，气阴两虚证。

［中医治则治法］ 益气养阴。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 生地30g 山茱萸6g 南沙参15g 天冬15g 芦根15g 橘红6g 橘络3g 丝瓜络6g 丹参9g 牡丹皮9g 败酱草15g 马鞭草15g 苍术15g 白豆蔻6g 生大黄15g 火麻仁30g 枳壳9g 桔梗6g

3剂（2020年3月19日至2020年3月21日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

八　诊

2020年3月21日目前患者气切接呼吸机辅助通气PCV模式，PC 29 cm H 2 O，PEEP 5 cm H2 O，FiO2 60%，呼吸20次/分，心率75次/分，氧饱和度94%，血压122/61 mm Hg。昨体温最高36.4℃，昨24小时静脉入量2 319.5 ml，鼻饲450 ml，解便210 ml，尿量1 755 ml，痰液28 ml，胸腔引流65 ml。

［辅助检查］ 2020年3月21日血常规：白细胞计数14.81×109/L，红细胞比容28.70%，中性粒细胞绝对数10.04×109/L，淋巴细胞绝对数1.41×109/L，超敏CRP 47.27 mg/L。凝血功能：纤维蛋白原4.33g/L，D-二聚体试验2.90μg/ml。生化检验：乳酸脱氢酶271.00 U/L，胆碱酯酶1 640 U/L，白蛋白35.47g/L，前白蛋白33.82 mg/L，氨78.00μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.084 ng/ml，血清肌红蛋白测定111.30 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 915.00 pg/ml。

2020年3月20日胸部CT平扫：右肺见无肺纹理透亮影，可见肺压缩边缘 （肺压缩约5%）；右肺上叶（前段及后段）、右肺下叶（背段、外基底段及后基底段）及左肺上叶（尖后段及舌段）、左肺下叶（背段、前内基底段、外基底段及后基底段）见散在斑片样实变影，周围可见片状磨玻璃密度影，局部可见索条影，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征；右肺液气胸，引流管置入中。左肺上叶见少许索条影，左肺下叶背段见钙化结节影。纵隔内见多发小淋巴结影。主动脉及冠状动脉分支钙化。心脏增大，累及全心，以右心、左心房增大为主。

［中医辨证分型］ 余邪未尽，气阴两虚证。

［中医治则治法］ 益气养阴。

［中医处方］ 原方同前。5剂（2020年3月22日至2020年3月26日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

九　诊

2020年3月27日患者目前气切接呼吸机辅助通气PCV模式，PC 25 cm H 2 O，PEEP 5 cm H2 O，FiO2 50%，呼吸率20次/分，心率87次/分，血氧饱和度98%，血压145/74 mm Hg。2020年3月26日体温最高37℃，昨24小时总入量2 710.4 ml，静脉入量1 610.4 ml，鼻饲1 100 ml，解便500 ml，尿2 445 ml，痰液65 ml。

［辅助检查］ 2020年3月27日血常规：白细胞计数15.61×109/L，红细胞比容26.50%，中性粒细胞绝对数10.85×109/L，淋巴细胞绝对数1.78×109/L，超敏CRP 38.51 mg/L。生化检验：白蛋白36.38g/L，前白蛋白33.49 mg/L，血清肌钙蛋白I测定0.049 ng/ml，血清肌红蛋白测定12.92 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 536.00 pg/ml，氨162.00μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间15.80秒，纤维蛋白原3.66g/L，纤维蛋白降解产物试验6.18μg/ml，D-二聚体试验2.39μg/ml，凝血酶时间15.10秒。

2020年3月27日胸部CT平扫：右肺上叶（前段及后段）、右肺下叶（背段、外基底段及后基底段）及左肺上叶（尖后段及舌段）、左肺下叶（背段、前内基底段、外基底段及后基底段）见散在斑片样实变影，周围可见片状磨玻璃密度影，局部可见索条影，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征。左肺上叶见少许索条影，左肺下叶背段见钙化结节影，右肺见囊状含气腔隙。纵隔内见多发小淋巴结影。主动脉及冠状动脉分支钙化。心脏增大，累及全心，以右心房、左心房增大为主。两侧胸腔内见液性密度影。与2020年3月20日片相比，右侧气胸及右侧皮下气肿基本吸收，余相仿。

［中医辨证分型］ 余邪未尽，气阴两虚证。

［中医治则治法］ 养阴润肺化痰。

［中医处方］ 葶苈子30g 鹿衔草15g 桑白皮15g 川贝母6g 熟大黄9g 郁金15g 金荞麦30g 白花蛇舌草30g 孩儿参15g 北沙参15g 半夏12g 陈皮12g 积雪草30g 牡蛎30g 煅龙骨30g 山慈菇15g 红景天15g 海藻15g

3剂（2020年3月27日至2020年3月29日）。

浓煎100 ml，早晚各1次。

截至2020年4月15日，患者病情好转，呼吸机脱机。

【按】 重症新型冠状肺炎属于“疫病”范畴，《温疫论》指出：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”其易感人群不分老幼，普遍易感，“皆相染易”，但总以湿性体质、正气不足之人多见。依据薛生白《湿热病篇》，本病存在顺传的正局和逆传的变局。湿性黏滞，病程缠绵，留恋在肺，在一经不移，早期大部分患者可治愈，是为顺证。若病情在2020年3月10日至14日出现高热、神昏、喘憋，此为湿浊疫毒从化，从寒则困阻中焦、清阳不升，蒙蔽清窍；从热从燥，则湿浊化热化燥，热壅肺胃，耗伤真阴，灼伤脉络，甚或内闭心包，是为逆证。本患者高热，神昏，便秘，舌干红苔少，为邪从化，耗伤真阴，给予参麦针益气固脱，养阴生津。吴锡璜言：“留得一分津液，便有一分生机。”

二诊时患者舌淡红苔薄白。考虑久病，脾胃气虚，生化无源，吴鞠通在《温病条辩》中言：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”治疗以健脾护胃为主，参苓白术散为主方。加用黄芪补益心气，兼用旋覆花、麦冬、郁金、丹参、佛手理气活血。

三诊时患者发热，泄泻，舌红，给予葛根芩连汤解表清里，加用茯苓、藿香、苍术、白术健脾燥湿，车前草利小便而实大便。

四诊时患者仍有水样便，量较前好转，无发热，给予参苓白术散为主方，黄芩、黄连兼清里热。

五诊患者出现气胸，一般气胸原因有气虚、阴虚、气阴两虚，此患者舌淡，属肺脾气虚，加用孩儿参补气。

六诊患者情况稳定，无腹泻，继续健脾补气，加用黄芪益气，北沙参滋养肺阴。患者总胆红素轻度升高，加虎杖利湿退黄。

七诊患者病情略有反复，大便量少，舌干红，考虑气阴两虚，给予益气养阴。

八诊治守前法。

九诊时，复查胸部CT肺纤维化较重，给予滋阴润肺化痰，加积雪草、山慈菇、红景天抗纤维化。

张简斋治疗湿温时曾言：“经络通，湿热才有消散的通道。”本病湿毒郁肺，亦当急祛肺络湿毒之邪，故配以橘络、丝瓜等通肺络药，以疏通湿邪，走散通道，也可引诸药入肺。