案119　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

案119　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

朱某，女，57岁，退休。2020年2月6日23∶36入院。

［主诉］ 发热3日。

［现病史］ 患者2020年2月3日出现发热，体温38.5℃，伴咳嗽，少许白痰，无咯血，无胸闷无胸痛，到上海市宝山区大场医院就诊，查胸部CT：肺部感染（具体报告未见），留观，采样。2020年2月5日咽拭子结果显示新型冠状病毒核酸检测阳性。同时伴咳嗽较剧，少痰，伴胸痛。遂转诊到上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

患者自本次发病以来，精神胃纳可，不易入睡，二便如常。

2020年2月9日中医首诊：患者昨日高流量吸氧氧饱和度低于90%，遂行气管插管机械通气，患者气管插管机械通气中，V-SIMV模式，FiO2 80%，血氧饱和度维持在96%左右。腹胀，无排便（因患者气管插管中，无法观察舌象）。

［既往史］ 有高血压病史。有“精神分裂”病史。

［流行病学史］ 患者女婿确诊新型冠状病毒肺炎，有确诊患者密切接触史。

［辅助检查］ 2020年2月6日血常规：白细胞计数6.24×109/L，中性粒细胞百分比74.70%，淋巴细胞百分比17.90%。红细胞沉降率99 mm/h。CRP 42.70 mg/L。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.037 ng/ml，血清肌红蛋白测定19.96 ng/ml，B型钠尿肽前体测定80.48 pg/ml。免疫检验：降钙素原0.07 ng/ml。

2020年2月9日生化检验：血酸碱度7.43，血二氧化碳分压5.40 kPa，血氧分压17.70 kPa，血氧饱和度99.3%，氧合血红蛋白97.90%，乳酸（动脉）3.00 mmol/L。

2020年2月6日胸部CT平扫：① 两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②冠状动脉左支钙化，心包少量积液，肝内低密度灶。

2020年2月8日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；高血压；糖尿病；精神分裂症；甲状腺功能减退症。

注：2020年2月7日患者胸闷气促加重，氧饱和度下降，更正诊断为新型冠状病毒肺炎（危重型）。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量氧气吸入。

口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。阿比多尔0.2g，每日3次。氯丙嗪25 mg，每日1次。左甲状腺素钠50μg，每日1次。左乙拉西坦片250 mg，每日2次。

静脉滴注：甲强龙20 mg，每12小时1次，连用5日。莫西沙星0.4g，每日1次。美罗培南1g，每8小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每8小时1次。利奈唑胺600 mg，每12小时1次。氟康唑氯化钠注射液400 mg，每日1次。哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次。人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。人血白蛋白10g，每日1次。复方氨基酸注射液20.65g，每日1次。异甘草酸镁注射液100 mg，每日2次。中长链脂肪乳250 ml，每日1次。

静脉推注：乌司他丁160 U，每8小时1次。奥美拉唑40 mg，每日1次。托拉塞米针10 mg，每12小时1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。低分子肝素钙5 000 U，每日1次。

2020年2月8日进行气管插管，2020年2月9日开始患者反复腹胀、无排便。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 清热解毒，通腑泄热。

［中医处方］ 大黄15g 枳实15g 川厚朴15g 火麻仁15g 赤芍15g 乌梅15g

1剂（2020年2月9日）。

煎400 ml，每日2次，每次200 ml直肠滴入。

二　诊

2020年2月15日患者今腹胀明显，予以甘油灌肠后，排大便400 ml，同时排出大量气。目前神志清楚，问答有反应，腹软，无压痛。

镇静中，呼吸机机械通气，设置为VCBipap模式，FiO2 55%，Pinsp 18 cm H 2 O，PEEP 12 cm H2 O，呼吸14次/分。心电监测：血压129/66 mm Hg，心率62次/分，血氧饱和度100%，呼吸20次/分。昨日入量1 995 ml，出量2 855 ml（胃肠减压200 ml）。

［辅助检查］ 2020年2月15日动脉血气：全血剩余碱 9.5 mmol/L，血酸碱度7.49，血二氧化碳分压6.14 kPa，血氧分压12.20 kPa，乳酸（动脉）1.20 mmol/L。血常规：白细胞计数13.18×109/L，红细胞计数3.44×1012/L，血红蛋白测定106.00g/L，中性粒细胞百分比90.80%。超敏CRP 64.68 mg/L。生化检验：谷丙转氨酶52.00 U/L，谷草转氨酶32.00 U/L，乳酸脱氢酶663.00 U/L，白 蛋 白 30.15g/L，前 白 蛋 白 124.20 mg/L，钾 3.50 mmol/L，尿 素4.47 mmol/L，肌酐51.74μmol/L，尿酸58.67μmol/L，eGFR 112.318。凝血功能：INR 1.07，活化部分凝血活酶时间42.80秒，纤维蛋白原5.73g/L，纤维蛋白降解产物试验37.05μg/ml，D-二聚体试验9.55μg/ml。降钙素原0.14 ng/ml。

2020年2月14日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月13日片比好转，范围缩小；请随访。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 清热解毒，通腑泄热。

［中医处方］ 灌肠方：大黄15g 芒硝30g 枳实15g 川厚朴20g 火麻仁20g 赤芍20g 莱菔子30g 桃仁15g

1剂（2020年2月15日）。

煎400 ml，每日2次，每次200 ml直肠滴入。

三　诊

2020年2月16日患者目前神志清楚，问答有反应，腹软，无压痛反跳痛。大便量多，夜寐欠安。

镇静中，呼吸机机械通气，设置为VC-Bipap模式，FiO2 55%，Pinsp 18 cm H 2 O，PEEP 12 cm H 2 O，呼吸14次/分。心电监测：血压129/66 mm Hg，心率62次/分，血氧饱和度100%，呼吸20次/分。昨日最高体温37.4℃。入量1 990 ml，出量2 730 ml（胃肠减压500 ml+尿量1 480 ml+大便1 750 ml）。

［辅助检查］ 2020年2月16日血常规：白细胞计数13.15×109/L，红细胞比容27.40%，中性粒细胞绝对数11.99×109/L，淋巴细胞绝对数0.46×109/L，超敏CRP 57.01 mg/L。生 化 检 验：　谷 丙 转 氨 酶44.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶78.00 U/L，乳酸脱氢酶539.00 U/L，白蛋白29.98g/L。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.145 ng/ml。凝血功能：活化部分凝血活酶时间45.90秒，纤维蛋白原 5.90g/L，纤维蛋白降解产物试验11.95μg/ml，D-二聚体试验4.28μg/ml。免疫检验：降钙素原0.08 ng/ml。CD3绝对值276 cell/μl，CD8绝对值93 cell/μl，CD4绝对值194 cell/μl，CD45绝对值 382 cell/μl。

2020年2月15日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月13日片比好转，范围缩小。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 清热解毒，通腑泄热。

［中医处方］ 灌肠方：大黄15g 芒硝30g 枳实15g 川厚朴20g 火麻仁20g 赤芍20g 莱菔子30g 桃仁15g

1剂（2020年2月16日）。

煎400 ml，每日2次，每次200 ml直肠滴入。

鼻饲方：白豆蔻6g 莱菔子30g 砂仁6g 火麻仁10g 芒硝10g 鸡内金30g 谷芽、麦芽各30g 桃仁6g 枳实6g

2剂（2020年2月16日至2020年2月17日）。

四　诊

2020年2月20日患者目前神志清楚，问答有反应，腹软，稍胀，无压痛反跳痛。夜眠稍有改善。

气管切开呼吸机机械通气，设置为PC-BIPAP模式，FiO2 40%，PEEP 10 cm H 2 O，呼吸12次/分，Pinsp 16 cm H 2 O。心电监测：血压129/67 mm Hg，心率68次/分，血氧饱和度99%。今晨体温37.7℃，入量3 000 ml（补液2 650 ml+鼻饲350 ml），出量2 970 ml（胃肠减压170 ml+尿量2 390 ml+大便410 ml）。(https://www.daowen.com)

［辅助检查］ 2020年2月20日血常规：白细胞计数13.43×109/L，红细胞计数2.92×1012/L，血红蛋白测定89.00g/L，红细胞比容27.10%，中性粒细胞百分比81.10%，淋巴细胞百分比9.90%，中性粒细胞绝对数10.89×109/L，单核细胞绝对数0.99×109/L。生化检验：L-γ-谷氨酰基转移酶72.00 U/L，乳酸脱氢酶652.00 U/L，白蛋白35.59g/L，白球比例0.90%，谷胱甘肽还原酶测定117.19 U/L，氯98.00 mmol/L，尿酸 54.20μmol/L，触珠蛋白225.10 mg/dl，酸性糖蛋白129.58 mg/dl。活化部分凝血活酶时间44.10秒，纤维蛋白原4.84g/L，D-二聚体试验1.83μg/ml。免疫检验：降钙素原0.06 ng/ml。

2020年2月20日床旁胸片：①两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月18日片比两肺病变相仿，请随访。②腹部散在充气肠管影，肠腔略扩张，较2020年2月18日片大致相仿，请结合临床并随访。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 清热解毒，通腑泄热。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 山药18g 佛手9g 谷芽、麦芽各18g 六神曲15g 藿香9g 鸡内金12g 旋覆花9g 白术15g 白扁豆18g 白豆蔻6g 川厚朴12g 枳实15g 黄芩15g 桑白皮15g 甘草9g

3剂（2020年2月20日至2020年2月22日）。

浓煎100 ml，每日2次鼻饲。

五　诊

2020年2月23日患者昨起发热至今，今晨体温最高38.6℃，持续肛管排气，每日排出大量气体。目前神志清楚，问答有反应，腹软，稍胀，无压痛反跳痛。夜眠稍有改善。

气管切开处无明显渗血。昨24小时入量2 660 ml（补液1 980 ml+鼻饲680 ml），出量3 910 ml（尿量2 380 ml+大便1 530 ml），平衡-1 250。气管切开呼吸机机械通气，设置为SPN-CPAP模式，FiO2 40%，PEEP 6 cm H2 O，PSV 10 cm H 2 O。心电监测：动脉血压136/71 mm Hg，心率72次/分，血氧饱和度98%。

［辅助检查］ 2020年2月23日血常规：白细胞计数6.70×109/L，血红蛋白测定95.00g/L，血小板计数182×109/L，中性粒细胞百分比71.50%，淋巴细胞绝对数0.95×109/L，超敏CRP 14.46 mg/L。生化检验：谷丙转氨酶25.00 U/L，谷草转氨酶17.00 U/L，碱性磷酸酶54.00 U/L，直接胆红素3.20μmol/L，白蛋白39.35g/L，钾3.60 mmol/L，氯100.00 mmol/L，钠137.00 mmol/L，尿素 4.35 mmol/L，肌酐 46.88μmol/L，尿酸 72.58μmol/L，eGFR 125.859。血常规：INR 1.14，PTA 81.00%，D-二聚体试验2.45μg/ml。免疫检验：降钙素原0.28 ng/ml。

2020年2月23日床旁胸片：①两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月20日片比部分略有吸收，请随访。②床旁腹部卧位：腹部散在充气肠管影，肠腔略扩张较2020年2月21日片有好转；请结合临床并随访。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 健脾理气，通腑逐瘀。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 山药18g 佛手9g 谷芽、麦芽各18g 六神曲15g 藿香9g 鸡内金12g 薏苡仁15g 白术15g 白扁豆18g 白豆蔻6g 川厚朴12g 山楂15g 茯苓15g 葛根15g 炙甘草6g 陈皮9g 干姜6g

6剂（2020年2月23日至2020年2月28日）。

浓煎100 ml，每日2次鼻饲。

六　诊

2020年2月29日患者病情好转，呼吸机脱机，改High-flow支持，腹软，稍胀，无压痛反跳痛。舌质淡红，苔薄白，脉细。

High-flow：FiO2 41%，流量45 L/分，温度34℃。昨日24小时入量3 162 ml（补液1 912 ml+鼻饲1 250 ml），出量3 258 ml（尿量2 658 ml+大便600 ml），平衡-96 ml。患者昨睡眠好，最高体温37.3。今晨体温37.2℃。昨测腹压12 cm H2 O。持续肛管排气排便。

［辅助检查］ 2020年2月29日血常规：白细胞计数11.82×109/L，红细胞比容28.90%，血小板计数308×109/L，中性粒细胞绝对数8.50×109/L，淋巴细胞绝对数1.51×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L。凝血功能：INR 1.00，活化部分凝血活酶时间50.10秒，D-二聚体试验2.66μg/ml。生化检验：谷丙转氨酶56.00 U/L，谷草转氨酶 21.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶 52.00 U/L，乳酸脱氢酶260.00 U/L，总胆红素6.50μmol/L，白蛋白46.91g/L，肌酐43.16μmol/L，eGFR 138.459。免疫检验：降钙素原0.07 ng/ml。

2020年2月28日床旁胸片：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月24日片比稍有吸收。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾理气。

［中医处方］ 治守原方。8剂（2020年2月29日至2020年3月7日）。

浓煎100 ml，每日2次。

七　诊

2020年3月8日患者腹软，稍胀，无压痛反跳痛。舌质淡红，苔薄白，脉细。

High-flow支持，FiO2 41% 流量45 L/分，温度34℃。昨24小时入量3 162 ml（补液1 912 ml+鼻饲1 250 ml），出量3 258 ml（尿量2 658 ml+大便600 ml），平衡-96 ml。患者昨睡眠好，最高体温37.3℃。今晨体温37.2℃。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾理气。

［中医处方］ 证候未变，故守前法，上方改党参为孩儿参15g，加芦根30g、麦冬15g。

2剂（2020年3月8日至2020年3月9日）。

浓煎100 ml，每日2次，口服。

八　诊

2020年3月10日患者手心热，纳可，两便调，无腹胀，夜寐安，舌质淡红，苔薄白，脉细。吸氧2 L/分，SaO2 100%，体温37℃。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾理气通腑。

［中医处方］ 证候未变，故守前法。上方加火麻仁30g。3剂（2020年3月10日至2020年3月12日）。

浓煎100 ml，每日2次，口服。

本例患者无发热时间大于3日，新型冠状病毒核酸连续两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸检测阴性，胸部CT显示炎症明显吸收，于2020年3月16日予解除隔离出院。

【按】 张景岳《类经·十二经病》中云：“大肠与肺为表里，肺主气，而津液由于气化，故凡大肠之或泻或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”肺与大肠不仅在生理上相互联系，而且在病理上也相互影响，出现肺病及肠或肠病及肺，肺肠之病可以相互传变，甚至持续形成恶性循环。此患者出现腹胀，大便不通，需及时通腑，给予小承气汤加减。灌肠后，患者大便通畅，但仍有胀气。

二诊时患者仍腹胀便少，继续给予灌肠。

三诊时在灌肠基础上，给予鼻饲方通腑，其中砂仁、白豆蔻、莱菔子宣通三焦气机、芳香化浊，鸡内金、谷芽、麦芽固护胃气。

四诊患者腹胀已显著好转，停用灌肠方。考虑腹胀由于疫毒内侵，痰饮内停所致。《张氏医通·腹满》：“腹胀诸证，虽属寒者多，属热者少，然世治胀，喜用辛温散气之药……外因六气成胀，藿香正气散。”给予患者藿香正气散加减。

五诊时患者腹软，稍胀，大便正常。已呼吸机脱机，病情恢复期，正气耗伤，以补益肺脾为主。肺脾关系，密不可分。肺为主气之枢，脾为气血之源。在五行中，脾属土，肺属金。脾为肺之母，肺为脾之子。脾土与肺金之间是母子关系。脾胃的运化与肺气的宣发肃降，相互依衬。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”又《薛生白医案》：“脾为元气之本，赖谷气以生。肺为气化之源，而寄养于脾也。”故在疾病恢复期，肺脾同治，功效显著，相得益彰。

六诊治守原方。

七诊证候未变，故守前法，上方改党参为孩儿参15g，加芦根30g、麦冬15g。

八诊证候未变，故守前法，上方加火麻仁30g。