营养支持的实施方案
（一）时机
对于营养风险低、基础营养状态正常、疾病严重程度轻（NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在ICU入院第1周内不需要特殊的营养治疗。危重症患者如果无法保证自主摄入，应于24～48h内启动肠内营养（enteral nutrition，EN）。
（二）途径选择
当重症患者需要营养支持时，相较于肠外营养（parenteral nutrition，PN），推荐优先使用胃肠管道给予EN。不能耐受EN者可选择PN。
（三）肠内营养支持的方案
1.喂养方式：在疾病急性期如不能充分经口摄食，EN应该优先通过鼻胃管实施。如果不能耐受鼻胃管或存在反流和误吸高风险，应选择鼻肠管喂养。如果肠内喂养可能持续4周以上，应在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）喂养。
2.输注方式：
1）床头持续抬高30°～45°；基于喂养泵的持续输注有利于提高胃肠道耐受性。
2）容量从少到多首日500ml，逐渐增量，尽早（1周内）达到全量。对于高营养风险（NRS-2002≥5）或严重营养不良的患者，应积极进行营养支持，努力在48～72h内提供目标热卡以及蛋白量的80%以上。对于ARDS、急性肺损伤及预计机械通气时间在72h以上的患者，入院1周内可考虑实施滋养性喂养［10 20kcal/（kg·d）或500kcal/d］。
3）速度从慢到快喂养速度应低剂量起始，逐渐增加输注速度，约12～24h输注完毕。近年有研究表明，以每日总EN容量为基础，进行top-down方案（在密切监测胃肠道不耐受的条件下，喂养初期设置较高输注速度，如不耐受则泵速适度下调）有利于EN的达标。对于高误吸风险和胃肠道不耐受的患者，应减慢输注速度。
4）管道管理每4h用20～30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后用20～30ml温水冲洗管道。
5）口腔护理每日4次口腔护理（牙膏）以保证口腔清洁，减少误吸（近来有文献报道，氯已定口腔擦涂可能增加患者死亡率）；必要时可加用0.3%过所化氢进行清洁。
注意：应避免不合理的暂停EN；进行诊断性试验或操作时，禁食水时间应该缩短至最小，以保证足够的营养摄取。
3.监测指标
1）体重至少每月测量体重1次。
2）血糖危重症患者血糖控制目标为7.8～10mmol/L，注意避免低血糖发生。对于血糖增高或血糖波动度大的患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度及胰岛素输注剂量，胰岛素输注初始每1～2h复测血糖，血糖稳定后每4～6h检测血糖1次。
3）血脂每周检测血脂1次，必要时强化他汀治疗。
4）人血白蛋白每周至少检测1次，当低于26g/L时，可输注入血白蛋白。(https://www.daowen.com)
5）液体出入量每天记录24h液体出入量。
6）血清电解质和肾功正常患者每周检测1～3次，存在异常患者至少每天检测1次。
7）消化道症状每4h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等体征1次。
8）喂养管深度每4h检查鼻胃管深度1次。
9）胃残留液每4h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检。
4.方案调整
应每天对EN耐受性进行评估（症状、查体、排气排便、X线等），如果出现喂养不耐受的情况，即使需要暂停喂养，也应尽早恢复。
1）呕吐和腹胀减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养。
2）腹泻稀便≥2次/d、稠便≥3次/d或持续稀便。此时不应立即停止喂养，可适度减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，并注意腹泻原因的排查。
3）便秘≥3d无排便。应加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。
4）上消化道出血隐血试验阳性，可临时加用PPI。血性胃内容物＜l00ml时，继续EN（全量全速或全量减速）每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。
5）胃动力不全每4h监测胃残余量。胃残留量100～200ml，胃内容物注回胃内，持续原EN泵速，加用胃肠动力药（甲氧氯普胺、红霉素、莫沙比利等）；胃残留量＞200ml，弃去胃内容物，减慢EN泵速或暂停喂养，4h复测；胃残留量＞200ml，且超过24h不能改善，改换喂养方式（鼻肠管或PN）。
6）吸入性肺炎高误吸风险包括，经鼻喂养、机械通气、年龄＞70岁、意识障碍、口腔护理差、护士人员不足、仰卧位、神经功能缺损、间断团注喂养、ICU转运等。对于此类患者，应考虑幽门后喂养、抬高床头、加强口腔护理等措施，减少吸入性肺炎的发生概率。
7）血流动力学不稳应推迟或暂停喂养直至血流动力学稳定。
（四）肠外营养支持
1.EN不能耐受或存在禁忌证（肠梗阻、肠缺血、严重休克等）时采用PN。
2.PN启动：对于低营养风险（NRS 2002≤3）且不能自主进食的患者，入院7d内不应使用PN；对于高营养风险（NRS 2002≥5）或严重营养不良的患者，不能耐受EN时应尽早启动PN。入院第一周给予低热量［≤20 kcal/（kg·d）或80%预计需要量］足蛋白［≥1.2g/（kg·d）］的PN方案。对于EN不能满足60%的能量和蛋白需求的患者可在入院7～10d后启动补充性PN，而当EN耐受性提高并能满足60%以上的能量需求时则应逐渐减少PN使用量。