我国脑死亡评估现状
20世纪70年代，我国开始了脑死亡判定的理论研讨与临床实践。2013年，国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心制定了《中国脑死亡判定标准与技术规范》，作为医学行业标准，推动我国脑死亡判定工作的规范开展。西京医院神经内科作为陕西省脑死亡评估中心，在脑死亡评估方面积累了丰富的经验。
（一）脑死亡判定标准及技术规范
1.判定的先决条件
1）昏迷原因明确：通过病史、体格检查、神经影像学及实验室检查确定昏迷原因。原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心搏骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。
2）排除了各种原因所致的可逆性昏迷：可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、药物（乙醇、镇静药物、麻醉药物、抗精神病药物、肌肉松弛药物）中毒；低温（膀胱温度或肛温≤32℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。
3）需保证核心体温（膀胱或直肠温度＞36℃）及收缩压≥100mmHg。
2.临床判定：以下3项临床判定必须全部具备。
1）深昏迷，检查方法及结果判定拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动（如睁眼或眼球运动）。GCS=3分或2T分。注意事项：①任何刺激必须局限于头面部；②三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷；③脑死亡时枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自动反射，故颈部以下刺激时可引起脊髓反射（包括各种深反射和病理反射）；④脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作。
2）脑干反射消失瞳孔对光反射，检查方法及结果判定：双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大（＞5 mm），少数瞳孔可缩小（药物中毒）或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾病或外伤可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。
角膜反射，检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用纱纸或棉拭子触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。结果判定：双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。注意事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。
头眼反射，检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。结果判定：当头部向左侧或向右侧转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。注意事项：眼外肌疾病可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。
前庭眼反射，检查方法：用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸0～4℃盐水20ml，注入一侧外耳道，注入时间20～30s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤；检查一侧后再检查另一侧。结果判定：注水后观察1～3 min，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。注意事项：检查前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应慎重。
咳嗽反射，检查方法：使用压舌板、吸痰管刺激咽喉壁，或长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜，引起咳嗽反射。结果判定：刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。注意事项：刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。
上述5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目。
3）无自主呼吸脑死亡者无自主呼吸，必须完全依靠呼吸机维持通气。判定无自主呼吸，除根据肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外，还须通过自主呼吸激发试验（Apnea testing，AT）验证，并严格按照以下步骤和方法进行。
先决条件：①膀胱温度或肛温≥36.5℃。如体温低于这一标准，应予升温；②收缩压＞90 mmHg或平均动脉压≥60mmHg。如血压低于这一标准，应予升压药物；③PaO2≥200mmHg。如Pa02低于该标准，可给予10～15 min纯氧吸入；④动脉二氧化碳分压（PaCO2）35～45 mmHg。如PaCO2低于这一标准，可减少每分通气量。慢性二氧化碳潴留者（慢性阻塞性肺疾病、严重肥胖）PaCO2可高于45mmHg；⑤脱机前调节呼吸机氧浓度至100%，吸入至少10min，使Pa02＞200mmHg，并降低呼吸机频率至10次/min，PEEP至5cmH2O，如指脉氧仍在95%以上，采集动脉血行血气分析作为基础值。
试验方法与步骤：①脱离呼吸机；②脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100%氧气6 L/min；③密切观察胸、腹部有无呼吸运动及短暂的喘息；④脱离呼吸机8～10min，抽取动脉血检测PaCO2，恢复机械通气。(https://www.daowen.com)
结果判定：PaCO2＞60mmHg或PaCO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。
注意事项：AT过程中可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常等，此时须即刻终止试验，并宣告本次试验失败（如指脉氧低于85%并持续＞30s，可在下一次AT中运用T管、CPAP模式，并吸纯氧时间延长至12min）；如患者血流动力学稳定以致结果无法判定，则下一次AT可延长观察时间至10～15min。为了避免AT对下一步确认试验的影响，须将该试验放在脑死亡判定的最后一步。实施AT至少由2名医师（1名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机）和1名护士（管理输氧导管和抽取动脉血）完成。
3.确认试验：以下3项确认试验至少具备2项。对于临床评估有不确定或无法进行AT时，需加做一项确认试验。
1）短潜伏期体感诱发电位（Short-Latency Somatosensory Evoked Potential，SLSEP）环境条件：环境温度20～25℃。使用独立电源，必要时使用稳压器。必要时暂停其他可能干扰诱发电位记录的医疗仪器设备。结果判定：双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。注意事项：保持被检测肢体皮肤温度正常（低温可使诱发电位潜伏期延长）；电极安放部位外伤或水肿、锁骨下静脉置管、正中神经病变、颈髓病变以及周围环境电磁场干扰等均可影响结果判定，此时SLSEP结果仅供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为据。
2）EEG环境条件：使用独立电源，必要时使用稳压器。必要时暂停其他可能干扰EEG记录的医疗仪器设备。结果判定：EEG呈电静息（脑电波活动≤2µV）。注意事项：使用镇静麻醉药物可影响EEG判定，此时EEG结果仅供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为据；电极安放部位外伤或水肿可能影响EEG记录，脑死亡判定应以其他确认试验为据。
3）TCD结果判定：①判定血管：前循环以双侧MCA为主要判定血管，后循环以基底动脉为主要判定血管。②判定血流频谱：a.振荡波：在1个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数（Direction of Flowing Index，DFI）＜0.8，DFI=1-R/F（R：反向血流速度，F：正向血流速度）；b.收缩早期尖小收缩波：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200 ms，流速低于50 cm/s；c.血流信号消失。③判定次数：间隔30min，检测2次。2次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合TCD脑死亡判定标准。注意事项：首次经颞窗检测不到血流信号时，必须排除因颞窗穿透性不佳或操作技术造成的假象；颞窗透声不良时，可选择眼窗检测MCA和颈内动脉虹吸部；某些因素，如脑室引流、开颅减压术可能影响结果判定，此时TCD结果仅供参考，判定脑死亡应以其他确认试验为据；如外周动脉收缩压＜90mmHg时，应升压后再行检测。
4）确认试验优选顺序：依次为SLSEP、EEG、TCD。
4.判定步骤：脑死亡判定分为以下3个步骤：
第1步：进行脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进入下一步。
第2步：进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。
第3步：进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证无自主呼吸。临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。
5.判定人员：实施脑死亡判定的医师至少2名，并要求为从事临床工作5年以上的执业医师。
（二）脑死亡判定疑虑
1.安全性：AT是脑干评估最重要的环节，其原理为：诱导高碳酸血症，最大限度地刺激呼吸中枢。有研究发现，临床实践中AT的操作步骤差异较大，可能影响结果的有效性。同时，AT实施过程中可能出现一系列并发症（如低氧血症、低血压、酸中毒、高碳酸血症、ICP增加、肺动脉高压、心律失常、心搏骤停、气胸等），所致损害可能使病情进一步恶化，甚至无法进行器官移植，故AT实施中需进行生理指标监测及相应预防措施。另有病例报道认为AT可能造成高颈段脊髓损伤及肾上腺和甲状腺轴的中枢功能衰竭。但目前尚未探索到新的评估手段。
2.辅助检查的可信度：确认试验存在一定缺陷，混杂因素可造成结果不一致，导致其假阳性（检测结果阳性，但临床不符合脑死亡标准）以及假阴性（临床符合脑死亡标准，但检测结果提示脑功能存在）的出现。且确认试验所需检查时间较长、花费较高，可能延误器官移植时间，导致移植失败。以上因素使得确认试验的必要性仍存在质疑。
3.质量控制：2011年，Claire等人在68个医院中收集了226例脑死亡患者的评估资料，其中，仅有102例（45.1%）严格按照脑死亡指南执行，提示并呼吁在临床中应对评估进行质量控制，且加强全面的教育及技术培训。
（康晓刚）