蛛网膜下腔出血
一、概述
SAH分为创伤性和非创伤性，非创伤性多见于脑动脉瘤破裂。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal SAH，aSAH）占非创伤性SAH的80%，我国发病率约为2/10万，远低于西方国家。未经治疗的患者1个月内的死亡率可达70%，NCU医生应对此保持充分警惕。
SAH的病因：①动脉瘤，囊性动脉瘤占绝大多数，还可见高血压、动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，极少数情况下可由感染导致；②血管畸形，约占SAH的10%，多见于青年人；③其他，如moyamoya病、颅内肿瘤、血液病等。对于aSAH患者，至关重要的急性期治疗是处理责任动脉瘤；未开展动脉瘤血管内介入治疗的神经内科，应尽早将患者转至相应手术科室。
二、临床表现
1.年龄、性别：任何年龄均可发病，aSAH好发于30～60岁，女性多于男性；血管畸形多见于青少年。
2.起病形式：突然起病，数秒钟或数分钟速度发生。发病前多有诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
3.典型症状：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。
1）头痛患者常描述为“有生以来最为严重的头痛”，表现为突发、剧烈雷击样、爆裂样头痛，呈持续性或持续进行性加重，部位与动脉瘤破裂部位有关。常伴随呕吐、短暂意识障碍、项背部疼痛、畏光等。
2）脑膜刺激征多数患者发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征也可阳性。
3）眼部症状眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿；眼球活动障碍可提示动脉瘤所在位置。
4）意识及精神症状如谵妄、兴奋、幻觉等，发生率约25%。需要注意的是，对于老年、体弱患者，头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较突出。
5）其他约20%的aSAH患者并发癫痫发作，部分患者可能出现局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。
4.动脉瘤定位与临床表现(https://www.daowen.com)
1）颈内动脉海绵窦段动脉瘤可出现前额及眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ对颅神经损害所致眼球活动障碍；
2）颈内动脉—后交通动脉瘤常表现为动眼神经受损症状；
3）大脑中动脉血管瘤可表现为偏瘫、失语和抽搐等。
5.常见并发症
1）再出血最主要的急性严重并发症，病死率约为50%；再出血发生得越早，预后越差。SAH后24小时内再出血发生率为4.0%～13.6%，发病1个月内再出血风险约为30%。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg者与动脉瘤再破裂出血有关。
2）脑积水15%～25%的SAH患者会出现，其中包括急性梗阻性脑积水和迟发性交通性脑积水。急性梗阻性脑积水（发病72h内出现），系因血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。临床评分较差的病例更易出现急性梗阻性脑积水。迟发性交通性脑积水（发病后2～3周），系因蛛网膜颗粒对脑脊液吸收障碍所致，脑脊液压力正常。典型临床表现三联征为：认知功能障碍、步态不稳及尿便障碍。
3）脑血管痉挛多开始于发病第3～5d，第5～14d为高峰期，发病2～4周内逐渐缓解。特点是意识状态改变和局灶性神经功能缺损。严重者会发生脑梗死，这种源于血管痉挛的临床恶化或影像学新发梗死被定义为迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI），发病率约为36%，是SAH患者预后不良重要的独立危险因素之一。
4）系统并发症消化道出血、心律失常、急性肺水肿等。
6.临床分级：判断疾病严重程度，采用Hunt-Hess分级；判别预后，采用
WFNS量表（见表6-1-1）。Hunt-Hess分级I～II级为轻型SAH，患者症状较轻，病死率低；而Ⅳ级以上者，意识障碍程度及脑损伤严重，治疗策略及预后与轻症患者有较大差别，即使积极救治，病死率仍高。
表6-1-1 Hunt-Hess分级和WFNS量表
摘自《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）》