五、治疗要点
SAH诊断及处理流程图，见图6-1-1。急性期治疗目的：防治再出血、减少并发症、治疗原发病和预防复发。
1.一般处理：
1）保持生命体征平稳，必要时收住NCU，密切监测生命体征和病情变化；保持呼吸道通畅。
2）降颅压主要使用渗透性脱水剂，甘露醇、高渗盐水（如3%、10%NaC1），辅助使用利尿剂，呋塞米，可酌情选用白蛋白。
3）保持安静绝对卧床4～6周，避免用力和情绪波动，保持大便通畅。烦躁、头痛者，酌情给予镇静镇痛治疗。
4）其他抬高床头，防止误吸及吸入性肺炎，营养治疗，维持水电解质平衡；防治深静脉血栓；稳定血糖等。
2.预防再出血：
1）控制血压防止血压过高导致再出血，同时维持CPP。动脉瘤处理前可将收缩压控制在140～160mmHg；动脉瘤处理后，可参考患者发病前的基础血压来修正，以高于基础血压的20%左右为宜。应在血压监测下给予静脉泵注短效降压药（乌拉地尔、尼卡地平等），避免使用硝普钠。
2）止血治疗抗纤溶药物（氨基己酸、氨甲苯酸等）虽可能减少再出血，但可能增加SAH患者缺血性卒中的发生，故使用应谨慎。新近研究认为：早期治疗动脉瘤结合短程（＜72h）抗纤溶药物应用，同时预防脑低灌注和血管痉挛，是较好的急性期治疗策略。(https://www.daowen.com)
3）破裂动脉瘤的治疗动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的方法，手术方式应根据患者病情特点而定。Hunt-Hess分级≤III级时，应在发病3d内治疗；分级IV、V级的患者，无论是否处理破裂动脉瘤，预后均较差，一般认为，经内科治疗病情好转后，可行延迟性（10～14d）血管内或手术治疗。
3.防治脑血管痉挛和迟发性脑缺血：
1）监测DCI①每日行神经系统检查，观察新出现的神经功能缺损或意识水平改变；②床旁TCD监测，颅内大动脉流速降低、PI指数升高，提示脑血管痉挛的发生；③CT或MR灌注成像，局部脑区灌注降低有提示作用，有研究认为，CT灌注成像检查发现脑血流量（cerebral blood flow，CBF）＜35ml/（100g·min）和对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）＞5.5 s是预测DCI发生的阈值。
2）防治DCI维持正常血容量避免脑低灌注；应早期使用尼莫地平改善脑血管痉挛；罂粟碱对于减轻脑血管痉挛亦有可靠效果，可联合应用；若患者已存在DCI，可参考基线血压及评估心脏功能的前提下给予诱导高血压治疗；少量多次（如每周2次，每次10～20ml）行腰穿释放脑脊液可能减轻脑血管痉挛，但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的风险。
4.脑积水处理：SAH急性期的症状性脑积水，可行脑脊液外引流术；慢性症状性脑积水，应行永久脑脊液分流术。
5.癫痫的防治：中国专家共识不主张预防使用抗癫痫药物，如果患者有明确癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，若无癫痫复发，维持治疗3～6个月后停用抗癫痫药物。
图6-1-1 SAH诊治的一般流程
（李力）