重症脑梗死
一、概述
脑梗死（cerebral infarction）也称缺血性脑卒中，是最常见的脑血管病类型。其指由局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生以神经功能缺损为临床表现的一种临床综合征。大面积半球梗死（large hemispheric infarction，LHI）、恶性大脑中动脉梗死等概念的提出，重在强调患者的不良预后。故重症脑梗死的基本定义：导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的缺血性脑血管病。
二、病因/发病机制分型
随着认识的深入，人们发现脑梗死可由不同病因引发。最广泛使用的脑梗死分型为TOAST分型。该分型将缺血性脑卒中分为：
1.大动脉粥样硬化型（Large-artery atherosclerosis，LAA）
1）血管检查证实与脑梗死神经功能缺损相对应的大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞的间接证据（如CT或MRI显示梗死灶的直径＞1.5cm），临床表现主要为皮质损害体征（如失语、意识障碍、体象障碍等）或有脑干、小脑体征；
2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂等）或系统性动脉粥样硬化证据（如斑块、冠心病等）；
3）同时排除心源性梗死所致的脑梗死，如在狭窄＞50%或闭塞颅内或颅外大动脉支配区之外无急性梗死灶，没有心源性卒中高度或中度危险因素。
2.心源性栓塞（cardioembolism）：高危因素包括：二尖瓣狭窄伴房颤、房颤、病窦综合征、4周内心梗、左心房或左心耳血栓、扩张性心肌病、左心室节段性运动功能不良、左心房黏液瘤、感染性心内膜炎。中危因素包括：二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴房颤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、房扑、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、4周至6个月内的心梗。
1）CT或MRI表现及临床表现同LAA；
2）如果有不止一个血管支配区或多系统栓塞支持该分型；
3）至少存在一种心源性卒中高度或中度危险因素。
3.小动脉闭塞型：①无大脑皮质受累的表现；②头颅CT或MRI正常或梗死灶＜1.5cm。
4.其他已知病因型：除以上三种明确病因的分型外，其他少见的病因所致的脑梗死，如血凝障碍性疾病、血液成分改变、各种原因血管炎、血管畸形、风湿病、夹层动脉瘤、肌纤维发育不良等。
5.不明原因型：①两种或多种病因；②辅助检查阴性未找到病因；③辅助检查不充分。
三、诊断
（一）诊断流程
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？根据神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，病因分型？结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（参考TOAST分型）。
（二）诊断标准
①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因及出血性脑血管病。
四、治疗要点
一般治疗包括吸氧，呼吸、心电监测，体温管控、血压血糖控制、下肢DVT预防等。作为NCU的常规，此处不再赘述。以下主要介绍针对缺血损伤的特殊治疗。
（一）静脉溶栓
静脉溶栓治疗是被循证医学证明有效的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗措施之一。治疗关键在于时间窗内启动治疗，要求尽量缩短急诊至溶栓开始的时间（door to needle time，DTN，应小于60min）。我国目前使用的主要溶栓药物是重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。
1.时间窗：对于rtPA，3h内使用最佳；3～4.5h仍然有效。对于尿激酶，6h内使用安全、有效。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的大动脉病变患者，可考虑进行多模态CT/MR成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在的适合紧急再灌注治疗（如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。
2.适应证和禁忌证：见表6-1-5到6-1-8。6-1-5到6-1-8摘自《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2016年）》。
表6-1-5 3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
续表
表6-1-6 3～4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
表6-1-7 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
表6-1-8 静脉溶栓的监护及处理
3.用药方法：
1）rtPA，0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2）尿激酶，100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。
3）小剂量rtPA静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低致残率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化决策。
4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的AIS患者，如符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内治疗；如不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
5）溶栓患者的抗血小板治疗（或特殊情况下溶栓后仍需要的抗凝治疗），应推迟到溶栓24h后开始。
（二）血管内介入治疗
血管内介入治疗包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形术，是近年来AIS治疗的热点。虽然现有的证据尚不足以说明其远期疗效的可靠性，但是业内已经广泛开展并获得大量经验。实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。通过确定梗死体积和半暗带大小筛选患者，有益于血管内治疗的功能性预后。发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示可能存在大血管闭塞。AIS血管内治疗筛选及救治流程见图6-1-2。
1.适应证和禁忌证（表6-1-9）：
表6-1-9 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
摘自《Risk score to predict the outcome of patients with cerebral vein and dural sinus thrombosis》
2.血管内机械取栓手术治疗要点：具备不同条件的急性缺血性卒中患者接受机械取栓的决策要点（表6-1-10）。
图6-1-2 急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程
摘自《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》
表6-1-10 急性缺血性卒中患者血管内机械取栓手术的决策
①如有静脉溶栓禁忌，机械取栓可作为大血管闭塞患者的治疗方案。②有静脉溶栓指征和（或）机械取栓指征时，应尽快实施；两者不应相互延误和妨碍。机械取栓时要求：就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min。③机械取栓后，血管仍存在明显狭窄，应密切观察，如TICI分级＜2b级（表6-1-11），可考虑行血管内成形术［球囊扩张和（或）支架置入术］。④机械取栓应由多学科团队共同决策，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施手术。
表6-1-11 TICI分级及血管造影表现
3.动脉溶栓：动脉溶栓开始时间越早临床预后越好，需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施。(https://www.daowen.com)
1）发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施。
2）急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h。
3）动脉溶栓建议使用rt-PA和尿激酶，最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。
4）对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6h动脉溶栓时间窗内，可考虑动脉给予补救性rt-PA治疗，但获益尚不明确。
4.急性期血管成形术及支架置入术
1）急性期颅内动脉血管成形术/支架置入术可作为介入取栓失败的补救治疗。
2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中。
5.术后监护与管理：本部分仅涉及术后一般监护管理、麻醉及镇痛镇静；其他药物治疗在下面分项叙述。
1）术后一般监护管理AIS患者术后应收入NCU病房，并完善24h心电、呼吸、指脉氧及无创血压监测。神经功能的监测：在术后12h内，NIHSS评分每30分钟一次；术后12～24h内，NIHSS评分每2h一次。术后即刻完成头颅CT，术后24h尽量完善头颅MRI+MRA检查及全面体格检查。如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时行NIHSS评分，并完成急诊头颅CT检查。
2）麻醉及镇静镇痛①麻醉相关操作应尽快进行，避免延迟手术。对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉+轻度镇静；对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。②患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案。
（三）非心源性脑卒中的抗血小板治疗
1.未接受溶栓且无抗血小板禁忌证的AIS患者应尽早给予阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改为预防剂量（常规100mg/d）。
2.接受溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。如患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估风险获益后可考虑在rtPA溶栓24h内使用抗血小板药物。
3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（替罗非班）可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞。替罗非班起始推注量为10 µg/kg，在3 min内推注完毕，后以0.15µg/（kg·min）的速率维持滴注，维持16～24h。并在血管内治疗术后桥接阿司匹林100mg+氯吡格雷75 mg治疗时重叠使用替罗非班4h。
4.不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
5.对于卒中复发高危患者（卒中复发风险采用Essen评分量表，见表6-1-12），如既往曾有心梗或缺血性卒中，在权衡出血风险与获益下，可短期（≤1月）内联合应用阿司匹林+氯吡格雷。
6.行血管成形术时，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg1～3个月，后改为长期单抗治疗。
表6-1-12 Essen卒中风险评分量表
注：0～2分：低危组；3～6分：高危组；7～9分：极高危组
（四）抗凝治疗
Cochrane系统评价认为：使用普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等抗凝药物不能降低随访期末死亡或残疾率；抗凝治疗虽能降低缺血性脑卒中的复发率、降低PE和DVT发生率，但其获益被症状性颅内出血的增加所抵消。
1.对大多数AIS患者，不应无选择地早期进行抗凝治疗。
2.血管内治疗术后，不建议无选择的早期抗凝治疗。
3.对少数特殊AIS患者，抗凝治疗需综合评估风险获益［如病灶大小、血压控制、肝肾功能等；还可选用CHA2 DS2-VASc（表6-1-13）、HAS-BLED评分（表6-1-14）］，对出血风险较小，致残性栓塞事件风险高的患者，可在充分沟通后谨慎使用。
4.对大多伴房颤的AIS患者，应在起病14d内开始口服抗凝剂（华法林及新型口服抗凝剂）治疗；但出血转化风险很高时，应推迟到14d之后再开始。不能使用抗凝药物时，可以单用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷。
抗凝药物推荐剂量如下：华法林（目标INR:2.0～3.0）；达比加群酯:150mg，q12h（肌酐清除率30～49ml/min）；利伐沙班：15mg/d（肌酐清除率30～49ml/min）或20mg/d；阿哌沙班：5mg，q12h（血肌酐＜1.5mg/ml），或2.5mg，ql2h［1.5 mg/ml＜血肌酐＜2.5 mg/ml，体重＜60kg和（或）年龄≥80岁］。需要注意：新型抗凝药物潜在颅内出血风险较高。
表6-1-13 非瓣膜性房颤患者血栓危险度（CHA2 DS2-VASe）评分
评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）
评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗
评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗
表6-1-14 HAS-BLED评分-出血风险评分
评分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查
（五）他汀治疗
1.AIS发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗。
2.在急性期，根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。
3.接受血管内治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀治疗（瑞舒伐他汀10～20 mg/d或阿托伐他汀40～80mg/d。
（六）降纤治疗
脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤药物可降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。但该类治疗缺乏高质量临床试验的证实，故仅应用于存在高纤维蛋白血症且经风险获益评估的AIS患者。可选药物包括：降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）和安克洛酶（ancrod）。
（七）其他特异性治疗
1.扩容治疗：仅对低血压或脑血流低灌注所致的AIS（如分水岭梗死）可考虑扩容治疗（≤7d），但应注意可能发生肾功能损害，加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
2.改善脑血循环的药物治疗：有临床研究表明丁基苯酞、人尿激肽原酶可有效改善脑动脉循环。其他相关中药制剂如：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液等虽临床应用较广泛，但由于缺乏充分的临床证据，建议谨慎应用。
3.神经保护治疗：临床上可选用的药物包括，依达拉奉（一种抗氧化剂和自由基清除剂）、胞磷胆碱（一种细胞膜稳定剂）等。上述药物的疗效及安全性仍有待高质量临床研究的进一步证实。
（八）急性期并发症的处理
1.控制脑水肿、降低ICP
1）安静卧床，避免并及时处理ICP增高相关因素（头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等）。
2）床头抬高30°有利于ICP降低。
3）渗透性药物治疗（20%甘露醇、3%或10%NaCl）可明显减轻脑水肿、降低ICP，减少脑疝的发生风险，药物种类、治疗剂量及给药次数应根据患者具体情况而定。必要时可联用利尿剂（呋塞米）。应用高渗盐水（3%或10%NaCl）时，应密切监测离子，将血钠水平维持在145～155 mmol/L。
4）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重ICP增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术；对于60岁以上患者，手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力无显著改善，故应慎重决策。
2017年《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》中指出，年龄18～80岁的恶性大脑中动脉梗死患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压手术治疗。手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS评分＞15分、梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前、后动脉受累。手术排除指征包括：病前mRS＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。
2014版AHA《大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明》中指出：对于压迫脑干的大面积小脑梗死患者和小脑梗死经过积极内科治疗后神经功能恶化者，应及时请神经外科会诊，考虑行枕骨下颅骨切除术和硬脑膜扩张术。
2.梗死后出血性转化：脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。症状性出血转化：应停用抗血小板、抗凝等致出血药物。对于需要抗血小板或抗凝治疗的患者，应权衡利弊，于症状性出血转化稳定后10 d到数周，再次启动治疗；对于再发血栓风险较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝治疗。
3.卒中后癫痫：缺血性脑卒中后，癫痫早期（2周内）发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。
1）不建议预防性应用抗癫痫药物。
2）孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，可维持3～6个月的抗癫痫治疗，不建议长期使用抗癫痫药物。
3）卒中后2～3个月再发的癫痫，应按癫痫常规处理原则进行长期药物治疗。卒中后SE，应按SE治疗原则处理。
4.肺炎：重症脑卒中患者易合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难、呕吐、活动受限等均是导致误吸的重要危险因素。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，10%～25%卒中患者死于细菌性肺炎。NCU医生应早期评估和处理吞咽困难和误吸的问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应根据病因给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（详见感染章节）。
5.DVT和PE；DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为PE。
为了预防DVT，应鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于卧床的AIS患者，因抗凝治疗可能增加出血风险，故不应常规使用预防性抗凝治疗；而对于已发生DVT及PE高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗；加压治疗（交替式压迫装置）可作为预防DVT和PE的联合治疗方式。
6.排尿障碍与尿路感染：排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。40%～60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与卒中预后不良有关。
有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可使用假性导尿或定时使用便盆或便壶。尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用。
（李力）