五、治疗要点
安静卧床、降颅压、调整血压、加强护理防治并发症是ICH治疗的基本原则。
（一）基础生命支持与监护
1.体温：管控目标为＜38.5℃，低温（目标34～35℃）治疗获益尚不明确，有条件时可监测核心温度（膀胱、直肠等）。
2.血压：管控目标尚不明确，但需同时考虑ICP和CPP，以免发生继发性脑缺血；应采用静脉持续泵注降压药物（尼卡地平、乌拉地尔等），及袖带血压监测。
3.血氧：管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg；必要时应早期建立人工气道和（或）机械通气，并加强临床呼吸指标（频率、节律、幅度）及动脉血气分析监测。
4.血钠：管控目标为135～155mmol/L，加强血钠监测（q6h～qd），避免每日血钠出现＞10mmol/L的波动。
5.血糖：管控目标为7.8～10.0mmol/L；急性期可应用短效胰岛素静脉持续泵注，并定期监测血糖，避免低血糖的发生；采用末梢血血糖测定时需注意测量误差。
6.营养：管控目标和规范参见第四章。
7.ICP与CPP:ICH后ICP（脑室内）干预界值为30mmHg；同时需考虑CPP变化，CPP＜60 mmHg或＞95 mmHg为参考干预界值。一般治疗包括止痛、轻度镇静、固定颈部气管插管套管时避免影响脑静脉回流、控制胸压腹压、抬高头位（30℃）、短期高通气、低温、全身麻醉、CRRT等；渗透治疗主要包括20%甘露醇、高浓度（3%或10%）NaCl溶液和呋塞米等药物，用量及疗程依个体化而定。不推荐应用皮质类固醇治疗。
（二）手术治疗
传统手术方法包括：去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、血肿微侵袭术和脑室穿刺引流术。立体定向和脑内窥镜技术也作为辅助手段被用于脑出血手术。
1.血肿微侵袭术：即经皮穿刺血肿清除术。在有条件情况下，对发病72h内幕上大容积ICH患者，可选择该术式进行血肿清除，同时可联合血肿腔内尿激酶注射（20000～40000 U）或血肿腔内rt-PA注射（1.0mg/8h，总剂量9.0mg）。
2.脑室积血穿刺外引流术：ICH并发严重IVH患者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗。因临床证据不足，神经内窥镜不作为常规治疗。(https://www.daowen.com)
3.开颅血肿清除术：幕上ICH开颅血肿清除术的疗效不一，应请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见；小脑出血伴随神经功能恶化或脑干受压和（或）梗阻性脑积水的患者，应尽快进行手术以清除血肿，以降低病死率、改善神经功能预后。不建议对此类患者仅采用脑室外引流。
4.去骨瓣减压术，对于昏迷、存在明显的中线移位、大量血肿或高颅压药物治疗无效的幕上ICH患者，去骨瓣减压术联合/不联合血肿清除可能降低其病死率。
（三）系统并发症的防治
1.肺炎：大容积ICH并发肺炎可增加病死率；不应常规应用抗生素预防肺炎；ICH伴意识障碍患者均需管饲喂养，以减少肺炎发生；一旦确诊肺炎，需尽早开始治疗，治疗原则和规范可参考第三章第二节内容。
2.深静脉血栓（DeepVein Thrombosis，DVT）：大容积ICH并发血栓相关并发症可增加病死率。①患者自入院起，即应予间歇充气加压或间歇充气加压联合弹力袜，以预防DVT；②对于活动受限的ICH患者，在确定出血停止后，评估患者血凝状态及DVT发生情况，个体化予以低剂量低分子肝素或普通肝素；③已经发生症状性DVT或肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）的患者，可考虑谨慎给予抗凝治疗或下腔静脉滤器置入治疗，但安全性有待进一步评估。
3.应激相关性黏膜病变（Stress-Related Mucosal Disease，SRMD）伴胃肠道出血：大容积ICH并发SRMD伴胃肠道出血患者病死率增加，一旦诊断明确应即刻开始PPI治疗，必要时行内镜止血或手术止血治疗；但不建议预防性应用PPI。
（四）特殊状况的治疗
1.癫痫发作，ICH后1周内癫痫发作的发生率约为16%，出血累及皮质是其主要危险因素。部分ICH患者以痫性发作为首发症状。治疗原则同本章节SAH中相应内容，需要注意的是，若患者出现精神状态改变或与脑损伤程度不相符合的意识障碍加深，需要进行持续EEG监测，明确是否存在非惊厥性癫痫持续状态。
2.维生素K拮抗剂（VKAs）相关ICH，随着患有心房纤颤、植入人工瓣膜及需要预防DVT患者的增多，VKAs（如华法林）相关ICH的比例也相应增多。与自发性ICH相比，华法林相关ICH的血肿体积更大（INR＞3），血肿扩大时间窗更长，预后更差。ICH一旦发生，应停止使用华法林，并给予维生素K（5～10mg，缓慢静脉给药），单纯维生素K不足以在数小时内逆转INR，故应同时应用浓缩凝血酶原复合物（PCC），其与新鲜冰冻血浆相比，并发症较少，能较快纠正INR。不建议应用重组Ⅶa因子（rFⅦa）。
3.新型口服抗凝药物（NOACs）相关ICH，对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等NOACs的患者，维生素K无效，可个体化选用第Ⅷ因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、PCC或rFⅦ a。若2h前服用过以上药物并发生出血，可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑血液透析治疗。
4.抗血小板药物相关ICH，抗血小板药物在脑卒中一级、二级预防中发挥着重要作用，长期服用抗血小板药物可能增加相关ICH的风险。老龄、高血压控制不良、使用大剂量阿司匹林及抗血小板药物联合使用是ICH风险增加的危险因素。目前尚无特异性药物治疗，血小板置换的疗效亦不明确。
5.肝素相关脑出血，发生率低；治疗上可用鱼精蛋白中和，使APTT恢复正常。鱼精蛋白推荐剂量为lmg/100 U肝素，因肝素在体内代谢迅速（平均半衰期1.5h），故鱼精蛋白剂量需要根据肝素给药时间进行调整。应用肝素60min，约需3/4剂量鱼精蛋白；应用肝素2h，需半量鱼精蛋白。
（李力）