脑静脉血栓形成
一、概述
脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是由于多种原因导致的脑静脉系统（颅内静脉窦及静脉）血栓形成。其发病率较低，占所有卒中的1%。常累及老年人和产褥期妇女。因发病形式多样，易漏诊而延误治疗；随着神经血管影像技术的发展，多数病例能够得到早期诊断。大多数CVT与血凝异常有关，而引起血凝异常的危险因素包括：获得性因素（感染、手术、外伤、妊娠和产褥期、脱水、药物、肿瘤、血液病、抗磷脂综合征、肾病综合征、自身免疫性疾病等）和遗传性因素（遗传性血栓形成倾向），如抗凝血酶II、蛋白C和蛋白S缺乏、V因子Leiden基因突变、高同型半胱氨酸血症等。
二、临床表现
由于CVT发生的部位、范围、阻塞速度、发病年龄、病因不同，其临床表现多种多样，常见临床表现可归纳为以下三组。
1.高颅压症状：头痛是ICP增高最常见及首发症状，多为弥漫性，常在数天或数周内进行性加重，少数表现为雷击样头痛，提示非动脉瘤样SAH，极少数表现为偏头痛。伴或不伴呕吐，可有视盘水肿及视力减退（慢性病程中常见）。
2.卒中症状：包括运动及感觉功能缺损、失语、癫痫发作等。癫痫发作可表现为部分性或全面发作，可进展为SE。早期癫痫发作被定义为，在诊断CVT的2周内出现的癫痫；幕上脑实质病变，尤其伴有出血灶者为其危险因素。
3.脑病：少见，但最为严重。可出现意识障碍、精神行为异常（谵妄、冷漠、执行力差等），对于双侧病灶及多病灶导致的脑水肿或脑疝患者，可出现昏迷。
CVT的临床表现也取决于血栓形成的部位。上矢状窦是非感染性静脉窦血栓形成的最常见部位，可导致头痛、ICP增高和视盘水肿。也可出现运动功能受损，有时伴有痫性发作。海绵窦血栓形成多继发于眶部、鼻窦及上面部化脓性感染或全身感染，主要表现为脑神经（多见Ⅲ、IV、V、VI脑神经）受损和眼静脉回流受阻表现，如眼睑、眶周、球结膜水肿和眼球突出。横窦血栓形成可出现与基础病变相关的症状，包括全身症状、发热和化脓性中耳炎的感染及中毒症状等，典型临床表现是耳部或乳突区疼痛及头痛，可伴有脑神经受累（第Ⅸ、X、Ⅺ）及高颅压症状。大脑深静脉系统血栓形成多累及间脑及基底核等脑深部结构，从而导致丘脑或基底节梗死，严重时出现昏迷、高热、去脑强直等。
三、辅助检查
1.实验室检查：血常规、血生化、红细胞沉降率、凝血酶原时间、D-二聚体、抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶等指标进行筛查，可提示潜在高凝状态、感染进展或炎症状态的异常。必要时需完善基因检测（凝血酶原基因G20210A突变、V因子Leiden突变）。其中：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏检测通常需要在抗凝治疗停止后2～4周时间进行；D-二聚体敏感度为94%，准确度为90%，但其结果正常不能排除CVT的诊断。
2.腰椎穿刺术：在伴有局灶性神经功能障碍且影像学确诊CVT的患者，如怀疑脑膜炎，可行CSF检查。80%患者可出现初压增高，可伴有细胞计数及蛋白水平增高，但正常者不能排除CVT的诊断。
3.影像学检查
1）CT作为初筛的检查手段。非增强CT多数表现正常，异常表现包括：①局灶性或弥漫性脑水肿。②静脉性梗死表现的CT低密度灶（缺血病灶可能累及两侧，可能跨越常见的动脉交界区，或非常接近静脉窦），有时可见梗死区内有高密度出血灶。偶见SAH③大脑镰和小脑幕增强。④高密度三角征：CT平扫冠状位层面上可见上矢状窦后部的高密度三角形影像。增强CT上可见“空三角征”：脑静脉窦壁强化呈高密度与腔内低密度形成对比。⑤CTV表现为脑静脉（窦）系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支循环开放，深静脉扩张和引流增加等.
2）MRI敏感性高于CT，病程不同阶段表现不同。急性期（第1周内），静脉血栓通常表现为T1等信号和T2高信号；亚急性期（第2周时），T1、T2均为高信号；恢复期（2周后），可重新出现血液流空现象，T1、T2可能呈现为低信号或混杂信号。增强MRI表现为硬膜窦内流空现象的缺失，相当于CT显示的“空三角征”。MRV为临床诊断的主要手段，直接征象为脑静脉（窦）内血流高信号缺失、不规则狭窄；间接征象为病变远侧侧支循环形成，深静脉扩张或其他引流静脉异常扩张。
3）DSA诊断CVT的“金标准”，表现为病变的静脉窦无法显示、充盈缺损或灌注延迟；伴有皮质、头皮和面部静脉明显扩张；来自侧支引流的典型小静脉扩张；静脉血流方向逆转。需要强调的是，正常静脉的解剖变异可能类似静脉窦血栓形成，需注意鉴别。
四、鉴别诊断
1.良性ICP增高：主要见于显著超重的年轻健康女性，表现为逐渐进展的持续性头痛伴复视，及短暂的视物模糊，阳性体征为视盘水肿、视野缺损，无局灶神经系统体征。影像学检查正常。CSF压力增高，细胞数及蛋白均正常。多数可自行缓解。(https://www.daowen.com)
2.急性颅脑损伤性高颅压：多有外伤史，合并继发性病变，包括颅内血肿及脑挫裂伤，如病变为弥漫性，可导致脑血管扩张、脑出血和脑水肿。
3.颅内原发性肿瘤：常有慢性头痛，呈持续性胀痛，合并ICP增高症状及局灶神经症状，病情不断进展及恶化，影像学、CSF等检查可进一步明确。
五、治疗要点
急性期处理及治疗应注意以下几点：
1.病因治疗：①对于细菌感染的CVT患者，应根据不同病原体尽早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗，必要时需对脓性积液进行外科引流；②严重脱水者，应给予补液，以维持水电解质平衡；③有自身免疫性疾病者可予以激素治疗，除此之外，不建议CVT患者使用类固醇药物。
2.抗凝治疗：无论是否存在颅内出血，应用剂量调整的肝素（UHF）及根据体重给予全量低分子肝素（LMWH，按公斤体重调整剂量：体重＜50kg，4000U，0.4ml；体重50～70kg，6250U，0.6ml；体重＞70kg，1万U，0.8ml；均为皮下注射，2次/d）进行抗凝治疗可降低死亡率及生活依赖风险，随后转为口服维生素K拮抗剂3～12个月以预防CVT复发和其他静脉血栓栓塞事件。对于复发性CVT患者、CVT后出现下肢DVT的患者以及伴有高危血栓形成倾向的首发CVT患者，可能需要终生抗凝治疗。
UHF治疗期间可出现血小板减少症，LMWH半衰期更长，对血小板影响小，出血风险低，使用更加安全。有研究表明，LMWH与治疗期间新发小量颅内出血无显著相关性。但对于近期发生过大出血的特殊患者，应权衡抗凝治疗的益处和风险。用药前及用药期间应监测凝血时间和部分凝血活酶时间（延长至正常值的2倍），使用华法林期间应监测INR，目标为2.0～3.0。
有小型病例研究应用新型口服抗凝药物（Xa因子或凝血酶抑制剂）进行CVT患者非急性期的治疗，效果良好。必要时可慎重选择应用。
3.溶栓治疗：CVT患者接受抗凝治疗后，大部分患者预后良好，故不应进行常规的溶栓或机械取栓治疗。
一般认为急性CVT风险评分≥3（表6-1-15）或伴有昏迷、精神状态改变、深静脉血栓形成、颅内出血的患者不良预后风险较高。这部分患者如抗凝治疗后病情无明显缓解甚至恶化，应考虑静脉溶栓［尿激酶，50～150万U/d，5～7d（同时检测纤维蛋白原≥1.0g）；rtPA，0.6～0.9mg/kg，总量≤50mg］或血管内治疗（直接导管接触溶栓、球囊辅助血栓切除和溶栓治疗、机械血栓切除术）。
表6-1-15 急性CVT风险评分
注：评分＜3分，认为不良预后风险低
摘自《Risk score to predict the outcome of patients with cerebral vein and dural sinus thrombosis》
4.手术治疗：①分流手术：除后颅窝占位或脑室内出血的患者，CVT极少引起脑积水；针对接受分流手术CVT患者进行的小样本观察研究结果并不一致，故分流手术应权衡利弊，个体化使用。②颅脑减压手术：因脑实质病变造成难治性颅高压而出现神经功能恶化、有脑疝风险的CVT患者，可考虑去骨瓣减压术。
5.并发症处理：①痫性发作：对于发生单次痫性发作伴或不伴有脑实质病变的CVT患者，应早期使用一段时间（通常为1年）的抗癫痫药物，以预防进一步痫性发作；若无痫性发作，不应在CVT患者中预防使用抗癫痫药物。②ICP增高：a.治疗性腰椎穿刺：对于存在视觉损害和（或）头痛的CVT患者，当足够安全时，可通过治疗性腰椎穿刺改善高颅压症状。需要注意的是，腰椎穿刺术前UHF停用至少4～6h，LMWH停用至少12h。b.在评估安全性的前提下，可应用乙酰唑胺或利尿剂。③视力丧失：发生率为2%～4%，常见于视盘水肿和ICP增高的患者。视盘水肿患者或主诉视力问题的患者应接受全面的神经眼科学检查，包括视敏度和正规的视野测试。
6.CVT后的妊娠和避孕：①对于妊娠期和产褥期的急性CVT患者，皮下注LMWH安全性更高；②因口服避孕药增加CVT风险，故应告知育龄期及既往有CVT的女性相关风险，并避免使用；③对于既往有CVT病史的女性，应告知其妊娠中的静脉血栓形成和流产的风险；④对于既往有CVT病史且无应用治疗剂量抗凝药物禁忌的女性，应在妊娠期或产褥期预防性皮下注射LMWH。
（马晨）