脑疝监护及处理原则
脑疝形成的根本原因是颅内高压，故又被称为“颅内压增高危象”。治疗目标是降低ICP，改善CPP，缓解组织移位。处理原则如下：
（一）完善辅助检查
1.影像学检查：头颅CT是必要检查手段，以观察脑组织肿胀程度，血肿扩大等，为临床决策提供依据。头颅MRI在急性期常不易获得，但对点状出血、颅底病灶、弥漫轴索变性等的观察效果优于CT。SPECT及PET-CT通过观察脑代谢，反映脑灌注情况。
2.电生理检查：如EEG、诱发电位等。
3.TCD：血流阻力指数、血流速度可间接反映ICP水平。
4.有创ICP监测：当急性颅内疾病伴ICP增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和ICP增高征象时，可考虑ICP监测，以评估病情、指导治疗。TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg，术后ICP干预界值为15mmHg，应避免ICP≥20mmHg持续30min以上。LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后脑实质内ICP于预界值均为15mmHg。ICH的脑室内ICP干预界值为30mmHg。SAH的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg。干预ICP时，应控制CPP在60～95 mmHg之间。
（二）治疗要点
1.一般治疗：①控制发热，降低脑代谢及氧耗；②前颅窝病变的ICP增高患者应将床头抬高30°以有效降低ICP；③对疼痛或躁动患者，应给予镇痛镇静药物维持ICP稳定；④控制胸压、腹压，避免压迫颈静脉。
2.药物治疗
1）渗透性利尿药物常规首选甘露醇降低ICP治疗［0.25～lg/（kg·次）i.v.］。由于高渗盐降低ICP幅度和持续时间比甘露醇更具优势，亦可选择高渗盐降颅压治疗（3%NaCl 150ml i.v.或10%NaCl 50ml i.v.）。应用时需注意药物相关不良反应，如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等。甘油存在短时明显反弹现象，不推荐作为首选降颅压药物。
2）镇痛镇静剂可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降ICP，但须注意低血压风险。氯胺酮无降ICP作用，芬太尼有升ICP作用，必要时权衡利弊后使用。
3）其他药物呋塞米可联合渗透性利尿剂提高降颅压疗效；乙酰唑胺因不良反应严重，不建议常规使用；对于肿瘤周围水肿，皮质激素可能有效，但目前无静脉输注皮质激素降低TBI、LHI和ICH患者ICP和改善预后的证据。
（三）外科手术(https://www.daowen.com)
1.清除颅内血肿术：对幕上颅内血肿患者可选择微侵袭血肿抽吸术（＞15ml）、开颅血肿清除术（70ml）、开颅清除病灶联合去骨瓣减压术（70ml）降低ICP。
2.侧脑室穿刺脑脊液引流术：为TBI和SAH患者有创降低ICP的一种治疗措施。
3.脑脊液腹腔分流术：隐球菌脑膜炎伴顽固性ICP增高患者有创降颅压治疗措施之一。
4.脊髓腰池脑脊液引流术：为已清除占位病变且基底池尚存在的TBI和SAH患者有创降颅压的治疗措施之一。
5.部分颅骨切除术：为TBI、LHI和ICH伴顽固性ICP增高或脑疝患者降颅压的治疗手段之一，手术指征参考《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识（2017版）》。若单侧部分颅骨切除术后ICP仍＞30mmHg，可选择同侧颞叶脑组织切除术。
6.其他：如患者瞳孔、意识尚无改变，估计早期脑疝形成，可试用头低位，经腰穿快速推注10～20ml生理盐水，症状可能得到改善。
所有有创操作均需警惕术后颅内出血、感染、癫痫、硬膜下积水和脑积水等并发症。
（四）其他治疗方法
1.低温治疗：推荐维持核心温度目标为33～35℃，持续时间至少24～72h，应主动缓慢控制性复温（24～48h）以防ICP反跳。副作用包括：感染、心律失常、低钾血症等。
2.过度通气：对TBI致ICP增高患者，必要时可采用短暂（＜60min）过度通气措施降低ICP，PaCO2管控目标为30～35mmHg；但须充分考虑二次脑损伤风险。
3.对于有CRRT指征的ICP增高患者，可选择CRRT降低颅压。
（李力、杨方）