病毒性脑膜脑炎
病毒性脑炎（Viral encephalitis，VE）是由各种不同病毒感染引起脑实质急性炎症的一种感染性疾病。主要表现为发热、头痛和意识障碍，最常见病原体为水痘带状疱疹病毒（VZV）和单纯疱疹病毒（HSV）等DNA病毒。
病毒性脑膜炎（viral meningitis，VM）以发热、头痛、脑膜刺激征为主要表现。85%～95%的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B等RNA病毒，其次为流行性腮腺炎病毒、HSV及腺病毒等DNA病毒。
表6-6-1总结了常见病毒性脑膜脑炎的临床特点和表现。
表6-6-1 常见急性病毒性脑炎
续表
续表
摘自《神经重症医学（第二版）》
一、病毒性脑炎
因为单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simples virus encephalitis，HSE）是一种由于HSV感染引起的急性严重中枢系统疾病，也是最常见的中枢神经系统感染性疾病，约占脑炎患者的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%。本病如治疗不及时或病情严重者，死亡率高达60%～80%。故本部分以HSE为例进行详述。
（一）临床表现
1.部分患者有发热、头痛、腹痛和腹泻等前驱症状；可有口唇或生殖器疱疹病史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。
2.急性起病，病情重；脑功能损害表现为4个方面：认知功能障碍（急性的记忆力、语言、定向力障碍等）；行为改变（迷失方向、幻觉、精神错乱、人格改变、激惹等）；局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语等）；不同形式的癫痫发作。
3.脑膜刺激征阳性：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。
（二）辅助检查
1.实验室检查：血常规白细胞轻度增高；血清中特异性抗体可协助诊断，HSV-IgM阳性，或是HSV-IgG有4倍或4倍以上升高或降低有诊断意义。
2.CSF检查：多数患者ICP轻度增高，重症者可明显升高；白细胞多在50～100×106/L，以淋巴细胞为主；可见到红细胞增多（提示出血坏死性脑炎）。糖及氯化物正常，蛋白含量多高于正常。
3.CSF病原学：CSF培养阳性率很低，脑活检阳性率高，但因手术风险性大，临床较少开展；PCR检测病毒DNA可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。
4.EEG：早期较敏感，可出现弥漫性高波幅慢波或尖-棘慢波复合波，波幅可高达100～600µV，持续0.5～2s，以单侧或双侧颞、额区更明显。
5.影像学：头颅MRI较头颅CT敏感，T1信号正常，常出现T2和Flair像高信号，DWI可区分新鲜及陈旧病灶。典型HSV表现为：早期颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质、扣带回局限性水肿，后期出现出血及病灶范围扩大。其他病毒性脑炎的典型特征性表现包括：日本脑炎为丘脑出血；肠道病毒71脑炎为小脑齿状核出血和脑干T2高信号病变等；VZV可合并脑膜脑炎、脊髓炎、血管炎、脑室炎；人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）可出现脑白质低密度影及轻度脑萎缩。
（三）鉴别诊断(https://www.daowen.com)
需与带状疱疹病毒脑炎、巨细胞病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、化脓性脑膜炎、脑肿瘤、其他类型病毒性脑炎等进行鉴别。
（四）治疗要点
1.抗病毒治疗：阿昔洛韦（无环鸟苷）：广谱抗病毒药物。具有很强的抗HSV的作用，可通过血脑屏障。常用剂量：10mg/kg q8h，i.v.（＞1h），连用14～21d；对重症患者可延长治疗时间。治疗中需密切监测肝肾功，警惕骨髓抑制、皮疹等不良反应。更昔洛韦：主要用于阿昔洛韦无效的HSE。用量5～10mg/（kg·d）q12h i.v.，连用14～21d。对阿昔洛韦耐药的患者，可试用膦甲酸钠60mg/kg q8h i.v.共21d，不良反应为剂量相关的可逆性肾损害。
2.肾上腺皮质激素：可减轻HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重，头颅CT见出血坏死灶以及CSF白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。用法：地塞米松10～15mg i.v.qd，共7～14d；或甲泼尼龙800～1000mg i.v.qd，连用3～5d；后改为泼尼松口服，60mg/d晨起顿服，后逐渐减量。
3.对症支持治疗：患者出现高热、抽搐、ICP增高和精神症状时，应及时给予降温、抗惊厥、脱水和抗精神药物治疗；对昏迷患者应保持呼吸道通畅，注意加强营养、维持水、电解质平衡，防治应激性溃疡，加强口腔和皮肤护理，预防压疮、呼吸道感染和泌尿系感染等并发症。对瘫痪肢体及失语等及早进行康复治疗，促进受损神经功能的康复。
二、病毒性脑膜炎
（一）临床表现
1.急性或亚急性起病，夏季和秋季多发，热带、亚热带地区可终年发病。
2.多数出现病毒感染的全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。
3.多有剧烈头痛，脑膜刺激征阳性。通常无意识障碍、无明显神经功能缺损表现。
4.部分患者伴有腹痛、腹泻、咽痛、皮疹、心肌炎、腮腺炎等。
（二）辅助检查
1.CSF检查：白细胞增多（50～500）×106/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物多数正常，蛋白含量轻度增高。
2.酶联免疫吸附试验或间接免疫荧光技术检测IgM或病毒抗原，PCR可直接检测CSF及血清中病毒DNA、RNA。
（三）鉴别诊断
需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、轻型乙型脑炎、免疫性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、中枢神经系统血管炎、CSF淋巴细胞增多症等相鉴别。
（四）治疗要点
1.抗病毒治疗：临床怀疑病毒性脑膜脑炎后即可开始抗病毒治疗，可明显缩短病程、缓解症状。
1）VZV阿昔洛韦治疗有效，用法：10mg/kg i.v.q8h，连用3周。
2）巨细胞病毒（CMV）更昔洛韦，5mg/kg i.v.q12h，联合膦甲酸钠60mg/kg i.v.q8h或90mg/kg i.v.q12h，连用3周；对免疫功能下降者可延长疗程。
3）人类疱疹病毒-6（HVV-6）对于A型及B型，膦甲酸钠60mg/kg i.v.q8h；B型可也使用更昔洛韦5mg/kg i.v.q12h。
2.肾上腺皮质激素：激素治疗VE尚存在争议。对于存在严重血管源性水肿的患者，用药可降低ICP。用法：地塞米松10～20mg/d i.v.，连用3～5d，后可改为口服泼尼松，并逐渐减量停药。
3.对症治疗：同病毒性脑炎。