化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎（purulent meningitis，PM）是由化脓性细菌引起的一种急性软脑（脊）膜炎性疾病，是严重的颅内感染性疾病，好发于婴幼儿、儿童和老年人，有较高的病死率和致残率。
一、诊断要点
（一）临床表现
1.多呈爆发性或急性起病，发热、寒战或上呼吸道感染表现等；
2.脑膜刺激征：表现为颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性；
3.颅高压表现：剧烈的头痛、呕吐、意识障碍等；
4.局灶症状：部分患者出现局灶性神经功能缺损，例如，偏瘫、失语、面神经炎、动眼、滑车、外展神经麻痹等；
5.皮肤、黏膜症状：脑膜炎双球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌感染可出现皮疹、皮肤黏膜瘀斑或紫癜。
6.并发症：硬膜下积液、硬膜下脓肿、脑脓肿、脑梗死或颅内静脉血栓形成、室管膜炎、脑积水等。
（二）辅助检查
1.CSF检查：怀疑化脓性脑膜炎必须立即行血培养及CSF培养，免疫缺陷、既往中枢神经系统史、近1周有癫痫发作、视盘水肿、意识障碍、局灶性功能缺损的患者应考虑头颅CT检查后再行腰椎穿刺术，以免发生脑疝。
1）CSF常规和生化检查压力明显增高，200～500mmH2 0，外观可为云雾状、混浊或脓性；白细胞计数常＞1000/mm3，少数可能＜100/mm3，嗜中性粒细胞为主；蛋白明显增高，50%～60%患者CSF糖＜2.2mmol/L，CSF糖与血糖比值≤0.4。
2）CSF涂片和培养CSF细菌涂片及培养阳性可确诊，特异性≥97%，但阳性率很低。
3）CSF乳酸及PCT CSF乳酸水平明显升高（Cut-off值：3.45～4.18 mmol/L），有助于鉴别细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎（但对于之前接受过抗菌药物治疗或患有其他中枢神经系统疾病者，CSF乳酸水平的诊断参考价值有限）。新近单中心研究发现，细菌性脑膜炎患者CSF PCT明显升高（Cut-off值：0.15ng/ml），有助于细菌性脑膜炎与其他类型中枢神经系统感染性疾病的鉴别，但仍需进一步大样本研究证实。
2.血清学检查：
1）血常规可见外周血中白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
2）乳胶凝集试验检测血清中的细菌抗原或抗体。对仪器没有要求，检测速度高，对于普通病原体试验敏感性较高，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，但对于特殊的病原体阳性率敏感性差，并且存在假阳性率。
3）PCR诊断化脓性脑膜炎敏感率及准确率在90%以上，其缺点是容易出现假阳性。
4）血清乳酸、C-反应蛋白及PCT常增高。
3.病原学检查：血及CSF的细菌培养、细菌涂片可检出致病菌，如有皮肤瘀点，可进行瘀点组织培养等。
4.影像学：头颅MRI可见T1加权像蛛网膜下腔高信号，可不规律强化，早期可显示脑室缩小等脑水肿表现，后期可显示脑室扩大等脑积水现象，偶可见多发性脑脓肿、硬脑膜下积液及脑梗死等并发症的影像学表现。
二、鉴别诊断
需与其他类型脑炎加以鉴别，例如结核性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、隐球菌性脑炎等鉴别诊断。
三、治疗要点(https://www.daowen.com)
1.疑为化脓性脑膜炎的患者应尽快取CSF完善革兰氏染色或细菌培养，以明确病原菌，给予针对性治疗。如延迟腰穿者或革兰染色阴性可暂给予经验性抗生素治疗：万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟，同时尽可能明确病原菌。延迟抗生素治疗会影响患者预后。
2.明确病原菌后可按以下方案选择特异性抗生素并给予药敏试验，根据药敏试验调整抗生素使用。见表6-6-2。
表6-6-2 依据革兰氏染色推断致病菌的治疗方案
三代头孢：建议头孢曲松或头孢噻肟；氟喹诺酮类：加替沙星或莫西沙星；
a如使用激素，可同时使用利福平
摘自《Practice guidelines for the management of bacterial meningitis》
3.不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗，见表6-6-3。
表6-6-3 依据年龄和易感因素推断致病菌的治疗方案
三代头孢：建议头孢曲松或头孢噻肟；
a如使用激素，可同时使用利福平
摘自《Practice guidelines for the management of bacterial meningitis》
4.抗菌药物推荐使用剂量，见表6-6-4。
表6-6-4 抗生素推荐用量
摘自《Practice guidelines for the management of bacterial meningitis》
5.不同致病菌抗菌治疗的时长时间（临床中应结合患者临床疗效确定疗程），见表6-6-5。
表6-6-5 抗生素治疗时间
摘自《Practice guidelines for the management of bacterial meningitis》
6.脑室内注射给药的推荐用量：对于常规抗感染效果欠佳以及不能耐受手术的患者，必要时可通过脑室穿刺、腰椎穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。美国FDA未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，故适应证无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量见表6-6-6，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。第1剂脑室内注射给药后，第2剂的用量可通过计算“抑菌系数”来确定。再次脑室内注射给药前，需留取CSF测定药物谷浓度。“抑菌系数”即CSF中药物谷浓度与致病菌对此药物的MIC值的比值。为保证细菌清除效率，抑菌系数应超过10～20。
表6-6-6 脑室内注射给药推荐用量
注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。a大多数研究应用10mg或20mg；b一般婴幼儿日剂量1～2mg，成人4～8mg；c常用日剂量为30mg；幼儿每日2mg；e一项研究中每48～72h给药5～10mg。
7.激素：激素可以减轻炎症反应，稳定血脑屏障，减少脑膜粘连，减轻脑水肿，降低ICP。一般用法：地塞米松0.15mg/kg，在抗生素使用之前10～20min，静脉滴注，连用2～4d。给药前应排除禁忌证。
8.对症治疗：颅高压给予甘露醇脱水降颅压，高热给予物理降温或使用退热剂，惊厥给予抗癫痫治疗。